THIEME

390 sistematis Ulasan

Supra-aurikularis dibandingkan Sinusectomy Pendekatan untuk

preauricular Sinus
Mohammad Waheed El-Anwar 1 Ahmed Shaker ElAassar 1

1Jurusan Otorhinolaryngology - Bedah Kepala dan Leher, School of Medicine, Zagazig Alamat untuk korespondensi Mohammad Waheed El-Anwar, MD, Departemen
University, Zagazig, Mesir Otorhinolaryngology - Bedah Kepala dan Leher, School of Medicine, Zagazig University,
Zagazig, kode pos 0020552309843, Mesir (e-mail: mwenteg@yahoo.com).
Int Arch Otorhinolaryngol 2016; 20: 390 - 393.

Abstrak pengantar Beberapa teknik bedah dan modi fi kation telah dijelaskan untuk mengurangi tingkat kekambuhan tinggi
setelah eksisi sinus preauricular.
tujuan Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau literatur mengenai pendekatan bedah untuk sinus
preauricular.
Sintesis Data Kami melakukan pencarian di LILACS, MEDLINE, SciELO, database PubMed dan Cochrane Library
pada bulan September 2015, dan kata-kata kunci yang digunakan dalam pencarian adalah “ sinus preauricular, ”“ sinusectomy,
”“ supra-aurikularis pendekatan, ”“ methylene blue, ” dan / atau “ kambuh. ” Kami merevisi hasil 17 studi, termasuk 1270
sinus preauricular yang pembedahan dipotong oleh sinusectomy di 937 telinga dan dengan pendekatan

Dokumen ini diunduh untuk penggunaan pribadi saja. distribusi yang tidak sah sangat dilarang.
supra-auricular di 333 telinga. Kekambuhan dengan supra-auricular adalah 4 (1,3%) sedangkan sinusectomy adalah
76 (8,1%) dengan signi fi tidak bisa perbedaan ( p < 0,0001). Ada yang tidak dilaporkan paresis saraf wajah atau
kelumpuhan di salah satu pendekatan. Pendekatan sinusectomy menunjukkan signi fi cantly lebih komplikasi ( p ¼ 0,0048).

Kata kunci Kesimpulan Supra-aurikularis pendekatan memiliki signi fi cantly tingkat kurang kekambuhan dari pendekatan saluran sinusectomy.

► kambuh Dengan demikian, dapat secara teratur terpilih sebagai prosedur standar untuk eksisi sinus preauricular. Dengan demikian, itu akan

► preauricular fi stulae sangat membantu bagi ahli bedah untuk menjadi akrab dengan pendekatan ini.

► saraf wajah

pengantar
tepi terior dari helix, tragus, lobulus, para naik helix crus, daerah supra-auricular,
sinus preauricular (lubang) adalah kelainan kongenital umum yang fi pertama dan daerah postauricular. 4 - 8

dijelaskan pada tahun 1864 oleh Heusinger. 1,2 malformasi yang dikaitkan dengan
baik cacat di fi pengembangan branchial lengkungan pertama pada minggu keenam
kehamilan 3 karena fusi tidak lengkap dari enam hillocks pendengaran, atau dengan
sinus berkembang selama perkembangan auricular embrional dari ectodermal lipat
terisolasi, hipotesis kurang diterima-Nya. 2
sinus preauricular biasanya tanpa gejala, terisolasi, dan tidak memerlukan
pengobatan. Namun, jika terinfeksi, sinus ini menjadi menyakitkan bengkak dengan
debit ofensif. Mengingat bahwa sinus preauricular mungkin terkait dengan
pendengaran dan ginjal anomali, pengujian pendengaran dan USG ginjal berguna
pada pasien sindrom terkait. 9 - 11

Klasik, sinus preauricular menyajikan sebagai lubang kecil, biasanya di dekat eksisi lengkap dari kantung sinus atau fi fistula ideal dalam pengobatan. 1,6 Namun,
dahan anterior dari helix naik, meskipun sebagian sinus preauricular ditemukan bahkan jika eksisi dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman, kekambuhan
anterior ke saluran pendengaran eksternal. 2 Sebagian kecil telah dilaporkan dan masih bisa terjadi setelah eksisi. 4 Beberapa teknik bedah telah digunakan untuk
terletak di daerah lain seperti superopos- eksisi total dari sinus preauricular untuk menghindari terulangnya:

diterima DOI http://dx.doi.org/ Hak cipta © 2016 oleh Thieme Publicações Ltda, Rio de
26 Oktober 2015 10,1055 / s-0036-1.583.305. Janeiro, Brasil
diterima ISSN 1809-9777.
1 Februari 2016
dipublikasikan secara online

April 26, 2016

 Supra-aurikularis dibandingkan Sinusectomy Pendekatan untuk preauricular Sinus El-Anwar, ElAassar 391

Pendekatan Sinusectomy Kami mengumpulkan semua metode saluran preauricular (s) mengidentifikasi fi

kation dan eksisi dan modi mereka fi kation dan menyebut mereka sebagai pendekatan
(Sebuah) sinusectomy sederhana klasik menggunakan penyelidikan lakrimal. Dibawah
sinusectomy. Kami juga mengumpulkan penelitian yang menggunakan pendekatan
anestesi umum atau lokal, sayatan elips dilakukan sejajar dengan tepi helix
supra-auricular seperti yang dijelaskan oleh Prasad et al, menyebut mereka sebagai
anterior termasuk pembukaan sinus. Lembut menyelidik dengan tumpul
pendekatan supra-auricular. Kami mengumpulkan, ditabulasi, dan menganalisis hasil.
berakhir penyelidikan lunak dilakukan fi pertama untuk menggambarkan tingkat
Kemudian, kami melakukan analisis statistik dan perbandingan menggunakan SPSS
dan adanya beberapa rami fi kation. semua rami fi kation cermat membedah dan
benar-benar dipotong. 12
14,0 perangkat lunak statistik untuk Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). The signi fi tingkat

cance ditetapkan pada p kurang dari 0,05.

(B) sinusectomy sederhana klasik menggunakan biru metilen. el-
Kami direvisi tujuh belas studi dan hasil 1270 sinus preauricular pembedahan
sayatan liptical dilakukan sejajar dengan tepi helix anterior termasuk
dipotong: 937 dengan teknik sinusectomy dan 303 dengan pendekatan
pembukaan sinus. Metilen injeksi biru digunakan sebagai panduan untuk
supra-aurikularis ( ► Tabel 1 ). 4,12 - 27
melacak dan excising sinus lengkap, termasuk jaringan lunak sekitarnya. 13
Kekambuhan dengan supra-auricular adalah 4 (1,2%) dan dengan sinusectomy
adalah 76 (8,1%) dengan sangat signi fi Perbedaan tidak bisa (X 2 ¼ 19,874; p < 0,0001)
(C) sinusectomy sederhana klasik menggunakan mikroskop atau Mag-
( ► tabel 2 ).
gelas nifying (dalam-out teknik). Teknik ini adalah fi pertama dijelaskan pada
Noneof pendekatan reportedmajor komplikasi suchas paresis saraf wajah atau
tahun 2005 oleh Baatenburg de Jong, 14 tapi fi pertama diperkenalkan oleh
kelumpuhan. Dari kasus pendekatan sinusectomy, ada 4 luka pecah (0,43%), 10
Jesma di Rottendam pada tahun 1970 (tidak dipublikasikan pada waktu itu).
infeksi (1,06%), 14 bekas luka yang buruk (1,5%) didokumentasikan, sedangkan
Metode ini melibatkan sayatan elips kecil di sekitar lubang sinus. Tinggal
hanya satu yang dioperasikan sinus preauricular (0,3%) dengan pendekatan
jahitan ditempatkan untuk memfasilitasi diseksi dari saluran dan sinus dibuka.
supra-auricular dilaporkan infeksi tidak ada bekas luka atau luka. Jumlah komplikasi
Saluran sinus dan cabang-cabangnya kemudian diikuti dari dalam dan luar. 15
dilaporkan dihasilkan dari pendekatan sinusectomy adalah 28 telinga (3%) dan satu

Dokumen ini diunduh untuk penggunaan pribadi saja. distribusi yang tidak sah sangat dilarang.
telinga (0,3%) dari pendekatan supra-auricular. Oleh karena itu, pendekatan
sinusectomy menunjukkan signi fi
Pendekatan supra-auricular
cantly lebih komplikasi (X 2 ¼ 7,955; p ¼ 0,0048).
(Sebuah) Parasad teknik pendekatan supra-auricular. Itu
sayatan elips digunakan diperpanjang ke ujung unggul tragus dan sampai
sejajar dengan tepi anterior dari helix anterior. Sayatan diperdalam sampai Diskusi
fascia temporalis adalah identifikasi fi ed sebagai batas medial diseksi. diseksi
Kekambuhan setelah eksisi sinus preauricular adalah hasil dari eksisi lengkap dari
terus selama tulang rawan dari helix anterior. Dasar sinus melekat pada
andpresence saluran sinus dari sisa epitel skuamosa yang layak. 28
perichondrium heliks anterior dipotong dengan perichondrium untuk
memastikan eksisi lengkap dari lapisan epitel. 12
Masalah sebenarnya di operasi pengangkatan sinus preauricular adalah tingkat
kekambuhan tinggi berikut teknik sinusectomy karena tentu saja saluran berliku-liku 12
dan variabilitas yang tinggi dan jumlah rami sinus fi kation, 12,24 terutama dari rami
terminal fi kation, yang dif fi kultus bagi ahli bedah untuk mengikuti, 12 dan terutama ke
(B) Ara. 8 incisionwith diperpanjang fi stulectomy. untuk caseswith atas dan medial. 24
fi pembentukan stulae, Huang et al 13 dilakukan Gambar tersebut. 8 sayatan
dengan diperpanjang fi stulectomy di bawah anestesi umum. Metode bedah ini
Selanjutnya, episode infeksi, mungkin dengan abses, dapat menyebabkan bekas luka
terdiri dari dua sayatan baji: satu termasuk theother thesinusopeningand yang lebih lanjut mengubah rute sinus dan kursus. 18
termasuk bukaan theabscess dan kulit di sekitarnya nekrotik. Ahli bedah
Kekambuhan hasil dari dif yang fi culty selama sinusectomy untuk mengikuti saluran
kemudian mengangkat kulit fl ap dan membedah sepanjang perichondria dari
dan cabang-cabangnya. Pra dan tindakan pencegahan intraoperatory sering tidak
telinga ke fasia temporalis dan menghapus semua dalam fl amed jaringan en
suf fi sien untuk menjamin tidak ada kekambuhan, yang tetap tinggi. 17
bloc, termasuk sinus atau fi fistula saluran. Penggunaan mikroskop atau
kacamata dalam teknik ini adalah pilihan. Gambar tersebut. 8 Metode sayatan
Meskipun ada beberapa alat dan metode yang digunakan untuk saluran yang tepat
dapat melestarikan lebih kulit utuh dari wedge eksisi besar bisa, mencapai hasil
kosmetik yang lebih baik. 13 (s) mengidentifikasi fi kation, seperti penggunaan metilen biru, menyelidik, mikroskop, atau

kaca pembesar. 14,15 Meskipun demikian, kekambuhan tetap dari signi fi kekhawatiran tidak

bisa.
Berdasarkan teori bahwa preauricular fi fistula hampir selalu ditemukan dalam
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau, mengumpulkan, dan menganalisa hasil yang jaringan subkutan antara fasia temporalis dan perichondrium dari tulang rawan
dipublikasikan dari masing-masing teknik. heliks, pendekatan supraauricular diusulkan oleh Prasad et al pada tahun 1990
diasumsikan memiliki risiko kekambuhan lebih rendah. 17 Teknik supra-auricular
didasarkan pada identifikasi fi kasi fasia temporalis (perbatasan medial diseksi) dan
Ulasan Sastra
tulang rawan dari helix dan saluran pendengaran (batas posterior diseksi).
Kami melakukan pencarian di LILACS, MEDLINE, SciELO, PubMed, dan Cochrane Selanjutnya, ahli bedah melakukan en bloc reseksi dari sinus, 16 menghapus semua
jaringan subkutan antara fasia temporalis dan helix melalui postauricular sebuah
Library database pada bulan September 2015, dan digunakan “ sinus preauricular, ”“ sinusectomy,
”“ supra-aurikularis pendekatan, ”“ methylene blue, ” dan / atau “ kambuh. ” Kami mencari
untuk studi yang diterbitkan setelah tahun 2001.

Arsip internasional Otorhinolaryngology Vol. 20 No. 4/2016

392 Supra-aurikularis dibandingkan Sinusectomy Pendekatan untuk preauricular Sinus El-Anwar, ElAassar

Tabel 1 Kekambuhan antara studi yang berbeda

Belajar Tahun Jumlah telinga / pendekatan Kambuh

Sinusectomy atau modifikasi yang Supra aurikularis

Lam et al 12 2001 25 - 8

- 27 1

Vijayendra 16 2005 - 36 0

Baatenburg de Jong 14 2005 40 - 2

Yeo et al 4 2006 206 - 10

Hassan dan Samir 17 2007 30 - 10

- 33 3

Tang et al 18 2007 73 - 10

Leopardi et al 19 2008 - 6 0

Bhandary et al 20 2009 77 - 2

Bae et al 21 2012 - 101 0

Gan et al 15 2013 208 - 5

Huang et al 13 2013 79 - 8

- 30 0

Dokumen ini diunduh untuk penggunaan pribadi saja. distribusi yang tidak sah sangat dilarang.
Tariq dkk 22 2013 30 - 3

Kavuturu et al 23 2013 - 34 0

Mundra et al 24 2014 - 15 0

Bhandari et al 25 2014 - 51 0

Goel et al 26 2015 112 - 18

Yoo et al 27 2015 57 - 0

sayatan diperpanjang. Dengan demikian, tidak ada kebutuhan untuk mengidentifikasi seluruh saluran sinus
dan cabang-cabangnya. 12,17
Setelah itu, Lam et al, 12 di studi banding nya, menemukan signi fi Perbedaan
tidak bisa di tingkat kekambuhan antara teknik sinusectomy klasik dan
supra-auricular pendekatan (32% dan 3,7%, masing-masing).
Kami menganalisis diterbitkan dioperasikan kasus preauricular sejak Lam et al 12
dan kolektif menemukan bahwa tingkat kekambuhan 4/333 (1,2%) dengan
pendekatan supra-auricular, dan 76/937 (8,1%) dengan berbagai sinusectomy
pendekatan dengan statistik signi fi Perbedaan tidak bisa mendukung pendekatan
supraauricular ( ► tabel 2 ).
Meskipun, sinusectomy mengandalkan Magni fi kation, 25
yang tidak dipekerjakan dalam penelitian sebelumnya pada pendekatan
supraauricular, recurrencewas signi fi cantlyminimized 12,17
dan bahkan tidak ditemui 16,19,21,23 - 25 setelah pendekatan supra-auricular. Hal ini
menunjukkan bahwa pendekatan supra-auricular sangat efektif dan sukses.
Pendekatan supra-auricular juga digambarkan sebagai sederhana, kurang
pendekatan memakan waktu dan menunjukkan dif lebih sedikit fi kesulitan- 12,16,17,19,24,29
karena tidak memerlukan ahli bedah untuk mengisolasi dan mengikuti cabang
sinus, seperti dalam teknik sinusectomy dan modi nya fi kation tetapi hanya
mengidentifikasi pesawat bedah seperti fasia temporalis. 25 Selain itu, membawa
risiko cedera pada saraf wajah atau struktur penting, dengan risiko rendah
pembentukan bekas luka. Itulah sebabnya analisis statistik kami komplikasi
melaporkan mendeteksi bahwa pendekatan supraauricular menyebabkan signi fi cantly
( p ¼ 0,0048) komplikasi kurang (0,3%) dibandingkan sinusectomy (3%).
Sejak operasi semacam ini sering dilakukan oleh ahli bedah yang relatif tidak
berpengalaman, pendekatan supra-auricular mungkin merupakan jaminan lebih
lanjut untuk mencegah kekambuhan karena tidak memerlukan kurva belajar. Hal ini
kurang memakan waktu dan dapat dilakukan di bawah anestesi lokal
Pendekatan supra-auricular sederhana, efektif, dengan kekambuhan diabaikan.
Jadi, lebih baik untuk digunakan secara teratur

tabel 2 Analisis statistik perbedaan tingkat kekambuhan antara pendekatan supra-auricular dan sinusectomy

Pendekatan Jumlah telinga Kambuh Chi square p nilai

Supra aurikularis 333 4 (1,2%) 19,874 < 0,0001 HS

Sinusectomy atau modi nya fi kation 937 76 (8.1%)

Singkatan: HS; sangat signi fi tidak bisa.

Arsip internasional Otorhinolaryngology Vol. 20 No. 4/2016

 Supra-aurikularis dibandingkan Sinusectomy Pendekatan untuk preauricular Sinus El-Anwar, ElAassar 393

sebagai prosedur standar untuk eksisi sinus preauricular, terutama karena tidak anomali: sindrom baru? Am J Med Genet 1983; 14 (3): 473 - 478

menunjukkan signi fi komplikasi tidak bisa dan pembentukan bekas luka

11 Clementi M, Mammi saya, Tenconi R. Keluarga dengan lengkungan branchial
pasca-operasi kurang 18 dengan tidak perlu alat tambahan seperti mikroskop dan
anomali, gangguan pendengaran, telinga dan lubang bibir commissural, dan anomali
loop. Selain itu, teknik ideal untuk kasus berulang atau kasus menjalani
tulang rusuk. Sebuah autosomal resesif kondisi baru: sindrom branchio-otocostal? Am J
sinusectomy setelah abses insisi dan drainase. Med Genet 1997; 68 (1): 91 - 93
12 Lam HCK, Soo G, Wormald PJ, Van Hasselt CA. Eksisi

Studi membandingkan supra-auricular pendekatan dan sinusectomy pendekatan preauricular sinus: perbandingan dua teknik bedah. Laryngoscope 2001; 111 (2): 317 - 319

untuk eksisi sinus preauricular dalam kasus-kasus bilateral oleh ahli bedah yang sama
13 HuangWJ, Chu CH, WangMC, Kuo CL, Shiao AS. pengambilan keputusan di
masih diperlukan.
pilihan manajemen bedah untuk sinus preauricular dengan tingkat keparahan yang
berbeda. Otolaryngol Kepala Leher Surg 2013; 148 (6): 959 - 964

akhir Komentar
14 Baatenburg de Jong RJ. Sebuah teknik bedah baru untuk pengobatan

Pendekatan supra-auricular memiliki signi fi cantly tingkat kekambuhan lebih rendah dari sinus preauricular. Bedah 2005; 137 (5): 567 - 570
15 Gan EC, Anicete R, Tan HK, sinus Balakrishnan A. preauricular di
pendekatan saluran sinusectomy. Dengan demikian, itu adalah pilihan yang baik sebagai
populasi anak: teknik dan tingkat kekambuhan. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77 (3):
prosedur standar untuk eksisi sinus preauricular, Hal ini terutama berguna sebagai alternatif
372 - 378
dalam kasus di mana pendekatan sinusectomy yang dif fi kultus yang akan dilakukan. Oleh
16 VijayendraH, Sangeetha R, ChettyKR. Sebuah teknik yang aman dan dapat diandalkan

karena itu, akan sangat membantu bagi ahli bedah untuk menjadi akrab dengan pendekatan dalam pengelolaan sinus preauricular. Indian J Otolaryngol Kepala Leher Surg 2005; 57
ini. (4): 294 - 295
17 Mohamed EG. Hassan, Ayman Samir. Pre-Auricularis sinus: com-

Studi parative dua teknik bedah. Ann Pediatr Surg 2007; 3: 139 - 143

Menipu fl ik Menarik dan Pernyataan Pengungkapan Keuangan

18 Tang IP, Shashinder S, Kuljit S, Gopala KG. Hasil pasien

Dokumen ini diunduh untuk penggunaan pribadi saja. distribusi yang tidak sah sangat dilarang.
Para penulis menyatakan tidak ada fi dukungan keuangan atau con fl ik kepentingan dalam
menyajikan dengan sinus preauricular di sebuah pusat tersier - Sebuah fi ve pengalaman tahun.
penelitian ini. Med J Malaysia 2007; 62 (1): 53 - 55
19 Leopardi G, Chiarella G, Conti S, Cassandro E. Bedah pengobatan

berulang sinus preauricular: pendekatan supra-auricular. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008;

28 (6): 302 - 305
Referensi 20 Bhandary S, Singh RK, Karki P, Sharma SK, Chettri ST. preauricular

1 Scheinfeld NS, Silverberg NB, Weinberg JM, Nozad V. preaur- The sinus: Calon studi klinis dan asosiasi. Gujarat Journal of Otorhinolaryngology dan Head &
icular sinus: review dari presentasi klinis, pengobatan, dan asosiasi. Pediatr Dermatol Neck Surgery 2009; 6 (2): 6 - 9
2004; 21 (3): 191 - 196
2 Tan T, Constantinides H, Mitchell TE. The preauricular sinus: A 21 Bae SC, Yun SH, Taman KH, et al. sinus preauricular: keuntungan dari

reviewof etiologi nya, klinis presentasi andmanagement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol drainless pendekatan supra-auricular minimal. Am J Otolaryngol 2012; 33 (4): 427 - 431
2005; 69 (11): 1469 - 1474
3 Nofsinger YC, Tom LWC, LaRossa D, Wetmore RF, Handler SD. 22 Tariq M, Murtaza G, Akrama, Bashir T. Pra-Auricularis sinus dan yang

kista Periauricular dan sinus. Laryngoscope 1997; 107 (7): 883 - 887 eksisi bedah mikro. Esculapio 2013; 9 (3): 123 - 125
4 Yeo SW, Juni SM, Taman SN, et al. The preauricular sinus: faktor 23 Kumar Chowdary KV, Sateesh Chandra N, Karthik Madesh R.

memberikan kontribusi untuk kekambuhan setelah operasi. Am J Otolaryngol 2006; 27 (6): 396 - 400 sinus preauricular: pendekatan baru. Indian J Otolaryngol Kepala Leher Surg 2013; 65 (3):
234 - 236
5 Chami RG, Apesos J. Pengobatan preauricular asimtomatik 24 Mundra RK, Sinha R, Agrawal R. pendekatan Supra-auricular: a

sinus: menantang kebijaksanaan konvensional. Ann Plast Surg 1989; 23 (5): 406 - 411 Teknik kekambuhan bebas sederhana untuk sinus pra-auricular. EJNSO 2014; 1 (1): 11 - 15

6 Choi SJ, Choung YH, Taman K, Bae J, Taman HY. Jenis varian 25 Bhandari R, Limbu TR, Parajuli R, Thapa S. Auricularis diseksi

sinus preauricular: sinus postaurikular. Laryngoscope 2007; 117 (10): 1798 - 1802 Metode untuk pengobatan sinus preauricular. Journal of Chitwan Medical College 2014; 4
(9): 21 - 24
7 Minkowitz S, Minkowitz F. kongenital sinus aural. Surg Gynecol 26 Goel AK, Sylonia SC, Garg A, Rotan K. preauricular sinus: Kapan

Obstet 1964; 118: 801 - 806 beroperasi? India Journal of Otology 2011; 17 (2): 63 - 65
8 Chang PH, Wu CM. Sebuah sinus preauricular berbahaya menyajikan sebagai 27 Yoo H, Taman DH, Lee J, ParkMC. Sebuah Teknik bedah untuk kongenital

kista postaurikular terinfeksi. Int J Clin Pract 2005; 59 (3): 370 - 372 sinus preauricular. Arch Craniofac Surg 2015; 16 (2): 63 - 66
9 Kumar S, Marres HA, Cremers CW, Kimberling WJ. Autosomal- 28 Kumar KK, Narayanamurthy VB, Sumathi V, Vijay R. preauricular

dominan branchio-otic (BO) sindrom tidak alel ke (BOR) gen branchio-oto-ginjal di 8q13. sinus: Operasi mikroskop meningkatkan hasil. Indian J Otolaryngol Kepala Leher Surg
Am J Med Genet 1998; 76 (5): 395 - 401 2006; 58 (1): 6 - 8
29 Prasad S, Grundfast K, Milmoe G. Manajemen bawaan

10 Fraser FC, Ayme S, Halal F, Sproule J. Autosomal dupli- dominan pit preauricular dan saluran sinus pada anak-anak. Laryngoscope 1990; 100 (3): 320 - 321
kation dari sistem pengumpulan ginjal, gangguan pendengaran, dan telinga eksternal

Arsip internasional Otorhinolaryngology Vol. 20 No. 4/2016