Aspek-aspek Imunologi

PENDAHULUAN

Kusta adalah penyakit menular yang memiliki manifestasi klinis sangat dipengaruhi oleh respon

imun dari subjek dan merupakan suatu model penyakit dalam kedokteran klinis dengan memahami

pertahanan/imun host manusia terhadap patogen intraseluler. Spektrum kusta adalah salah satu

contoh yang paling jelas mengenai patogen sama yang menyebabkan berbagai tampilan

klinikopatologi pada manusia. Respon host terhadap basil kusta menentukan gambaran klinis

selanjutnya diperlihatkan pada tahun 1954 ketika Mitsuda pertama kali membuktikan bahwa

injeksi intradermal M. leprae yang sudah dimatikan menyebabkan reaksi kulit 3-4 minggu

kemudian dengan eritema dan bengkak pada tempat penyuntikan. Reaksi tersebut diamati terjadi

hanya pada pasien dengan kusta tuberkuloid dan bukan mereka dengan kusta lepromatosa,

menunjukkan bahwa respon inflamasi subjek terhadap basil tergantung pada respon imun host.

Kemudian, Dharmendra membuktikan bahwa faktor terlarut bebas lipid dari basil kusta juga

menghasilkan reaksi seperti itu pada periode waktu yang lebih pendek sekitar 48- 72 jam.

Sementara uji Mitsuda mengukur kemampuan host untuk meningkatkan respon granulomatosa,

waktu kinetika uji Dharmendra sesuai dengan reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan menjelaskan

perbedaan waktu antara dua uji. Tak satu pun dari uji tersebut secara ketat spesifik kusta, karena

individu yang belum terpapar dengan kusta juga dapat menunjukkan reaksi kulit positif. Namun

demikian uji ini mungkin telah menjadi penanda paling awal untuk spektrum kusta sejak PPD

digunakan untuk tes Mantoux.

Bukti lebih lanjut untuk respon imun yang bervariasi muncul melalui pemeriksaan

histopatologi lesi-lesi kulit. Meskipun histopatologi patch kulit dari pasien-pasien kusta yang

dijelaskan secara detail oleh patolog India dan Amerika Latin, Ridley dan Jopling menarik

1
perhatian pada rincian bagus yang mencerminkan fitur imunologi berdasarkan populasi limfosit

dan makrofag pada lesil-lesi kulit. Karena sel ini ditemukan menjadi pemain utama dalam respon

imun pada waktu itu, klasifikasi Ridley-Jopling yang membagi spektrum kusta menjadi 5

kelompok, menjadi populer di kalangan ahli imunologi dan peneliti berbasis laboratorium. Namun,

klasifikasi itu mungkin menunjukkan bahwa penelitian selanjutnya dalam respon imun tidak

menjunjung antusiasme ahli imunologi dari klasifikasi Ridley-Jopling, karena perbedaan bagian

yang jelas tidak diamati dalam banyak penelitian in vitro di antara rekan-rekan boderline dan polar.

Klasifikasi ini juga dianggap terlalu rumit untuk digunakan dalam kondisi lapangan. Namun

demikian, klasifikasi ini terus digunakan dalam penelitian berbasis laboratorium. Karena bab-bab

tentang fitur klinis kusta dan klasifikasi akan menunjukkan; fitur yang paling signifikan dari

klasifikasi adalah stabilitas bentuk-bentuk polar dari TT dan LL; sedangkan bentuk-bentuk

boderline dari rekan-rekan mereka (BT dan BL) tidak stabil dan menunjukkan kecenderungan

yang lebih besar untuk mengalami reaksi kusta.

RESPON KEKEBALAN UMUM

Pertahanan terhadap patogen/agen eksternal pertama diinisiasi oleh respon imun bawaan dan

kemudian setelah suatu periode lag, oleh respon kekebalan yang diperoleh/acquired. Kedua respon

berfungsi melalui sel-sel serta faktor terlarut. Respon bawaan membutuhkan makrofag dan turunan

mereka serta sel-sel pembunuh alami/natural killer. Meskipun sel-sel ini mengenali banyak

patogen melalui pengenalan pola molekul umum; reseptor komplemen dan Toll-like receptor

(TLR) memiliki relevansi yang cukup besar pada kusta. Sistem bawaan juga memasukkan

komplemen dan beberapa sitokin sebagai faktor-faktor terlarut. respon imun yang

diperoleh/acquired sebaliknya, melibatkan mekanisme yang sangat spesifik melalui interaksi

reseptor ligan. Para pemain utama adalah limfosit, sel dendritik, makrofag dan sel-sel garis turunan

2
mereka. Faktor-faktor yang terlarut yang dilepaskan selanjutnya dapat secara sempurna spesifik

seperti pada antibodi; atau dapat menyebabkan fungsi-fungsi non-spesifik generalisata, seperti

sitokin. Meskipun pengenalan sel sepsifik, sitokin yang dilepaskan dapat mempengaruhi patogen-

patogen lain dan juga menyebabkan kekacauan imunopatologi pada jaringan melalui efek

bystander. Selain itu, sistem kekebalan tubuh yang diperoleh/acquired mempertahankan memori

pertemuan pertamanya dengan patogen melalui sel-sel memori, dan pertemuan berikutnya dengan

patogen yang sama menghasilkan respon yang lebih cepat dan meningkat. Hal ini semakin diakui

bahwa kedua sistem ini tidak benar-benar terkotak dan bahwa terdapat tumpang tindih pada

beberapa daerah kritikal.

Limfosit diketahui menjadi dua jenis utama berdasarkan penanda permukaan sel dan

fungsi. Sel B pembawa penanda permukaan immunoglobulin (Ig), menghasilkan antibodi dan

menyebabkan imunitas humoral yang dapat menangkap mikroba yang bebas bersirkulasi. Antibodi

tidak dapat crossliving membran sel dan dengan demikian, tidak dapat menyerang mikroba yang

hidup dalam sel (patogen-patogen intraseluler). Sel T memiliki penanda CD3 permukaan dan

bertanggung jawab untuk imunitas seluler (CMI)/hipersensitivitas tipe lambat (DTH) diperlukan

untuk membatasi dan membunuh patogen-patogen intraseluler seperti mereka yang menyebabkan

kusta, TBC, tipus dan leishmaniasis. Sel T mencapai ini terutama dengan membedakan sel-sel

efektor yang berfungsi secara langsung dalam membunuh (CD8, sel T sitotoksik) melalui granul-

granul yang terdapat pada mereka atau melalui produksi sitokin atau modulator biologis yang

bervariasi dan memiliki beberapa fungsi. Mereka (CD4, sel T helper) juga membantu sel B untuk

menghasilkan antibodi terhadap protein antigen dan memiliki peran immunoregulator. Makrofag,

sel yang sangat membawa patogen dalam diri mereka, diperlukan untuk menampilkan antigen

terhadap sel T yang tidak mampu untuk mengenali dan respon terhadap patogen/produk patogen

3
kecuali mereka yang hadir dengan makrofag bersama dengan antigen diri mereka sendiri seperti

antigen histokompatibilitas (HLA). Dengan demikian, jelas bahwa lesi kusta tuberkuloid yang

memiliki lebih banyak limfosit dan makrofag yang telah berubah menjadi sel-sel epitel

bermanifestasi imunitas seluler dan menjelaskan mengapa mereka tidak menunjukkan basil kusta

pada lesi. Lesi lymphopenic kusta lepromatosa di sisi lain menunjukkan basil yang terisi makrofag

yang tidak memiliki kemampuan untuk membunuh basil secara efisien.

Secara bersama-sama dengan tes kulit; implikasi untuk kusta adalah, bahwa pasien kusta

tuberkuloid memiliki imunitas T sel/DTH untuk patogen sedangkan subyek lepromatous memiliki

antibodi tetapi sedikit atau tidak ada fungsi sel T. Dengan demikian mulai saga imunologi kusta.

Bab ini akan berfokus terutama pada sel T manusia yang dimediasi respon imun karena

mereka lebih penting dari sudut pandang imunopatologi. Respon antibodi (humoral) dibahas dalam

Bab 15 (Diagnosis serologis dan Molekuler). Untuk model murine eksperimental kusta silakan

lihat tinjauan oleh Scollard dkk.

FITUR IMUNOLOGI KUSTA

Imunitas Bawaan

Penyakit jarang disebabkan oleh serangan langsung dari suatu patogen; mereka hasil biasanya oleh

interaksi yang kompleks dari patogen dan host. Respon imun bawaan telah sulit untuk meneliti

pada manusia karena kusta memiliki masa inkubasi yang panjang. Namun beberapa petunjuk telah

muncul baik dari model eksperimental dan dari hubungan yang diamati dengan penelitian genetik.

Masuknya patogen ke dalam makrofag atau garis turunan mereka belum tentu antigen spesifik dan

dimediasi oleh fagositosis umum. Penempelan patogen terhadap membran sel dan tipe fagositosis

mungkin bervariasi untuk patogen yang berbeda.

Entri adalah langkah pertama untuk pola hidup intraseluler patogen seperti M. leprae. Pada

4
kusta, reseptor untuk fragmen komplemen CR1, CR3, dan CR4 membantu dalam fagositosis.

Phenolic glycolipid 1 (PGL-1) suau lipid dindiing sel spesifik M. leprae dikenali oleh komplemen

3. Ini akan muncul pada mereka yang rentan terhadap kusta mungkin berhubungan dengan gen

yang terlibat dalam fungsi makrofag pada tikus seperti NRAMP-1 (transporter besi natural

resistance associated macrophage protein-1) yang membantu dalam viabilitas/multiplikasi

patogen dalam makrofag dan pada transportasi zat besi ke dalam fagosom. Homolog manusia dari

gen yang mengkode protein telah diidentifikasi pada kromosom 2q35 (Tabel 6.1). Gen yang

berhubungan dengan onset awal penyakit Parkinson PARKI2/PACRG bertanggung jawab untuk

sintesis dari suatu ligase pada jalur proteosome baru-baru ini telah diidentifikasi sebagai gen

kerentanan pada populasi Vietnam dan Brasil, menunjukkan perannya pada cacat berdasarkan

imunitas bawaan.

Toll receptor adalah keluarga protein highly conserved yang muncul pada makrofag dan

sel dendritik yang tampaknya memainkan peran baik dalam respon imun bawaan dan

diperoleh/acquired. Mereka sangat penting untuk pengenalan patogen mikroba. TLR 2 dan 4

mengenali basil kusta. Karena mereka adalah molekul transmembran, sinyal ekor sitoplasma

melalui faktor transkripsi, NF kB menghasilkan induksi dan pelepasan IL-12, sitokin yang

menginduksi sitokin-sitokin pro-inflamasi; sitokin Th2 tampaknya menghambat aktivasi TLRs

(Tabel 6.2). Aktivasi monosit dan sel dendritik oleh TLR1, TLR2 heterodimers telah diamati

terjadi dengan 19 dan 33 KDa lipopeptida dari M. leprae.

Reseptor C-type lectin muncul pada makrofag matur (seperti reseptor mannose), mengikat

gugus karbohidrat, mannose-capped lipoarabinomannan pada M.tuberculosis dan M. leprae dan

mempengaruhi fungsi makrofag (seperti fagositosis dan produksi prostaglandin-2 (PGE2),

produksi oksida nitrat (NO) dan tumor necrosis factor alpha (TNF-α). DC-SIGN dan granul-

5
granul langerin sel Langerhans juga telah terlibat dalam penyerapan antigen mikobakteri

nonpeptida.

Schwann sel (SC) adalah kelompok lain sel dari garis keturunan makrofag yang tinggal di

saraf perifer. M. leprae adalah satu-satunya bakteri yang menginfeksi mereka. SC dystroglycans

berinteraksi dengan PGL-1 dari basil untuk interiorisasi.

Imunitas Didapat/Acquired

Selain penelitian in vivo yang ditunjukkan dengan tes kulit yang dijelaskan di atas, telah terbukti

(Tabel 6.2) bahwa jumlah sel T berkurang pada kusta lepromatosa dan gagal untuk respon terhadap

antigen M. leprae. Subyek orang Indian juga menunjukkan depresi umum fungsi sel T selain

antigen spesifik satu seperti yang diperlihatkan oleh sedikit limfosit bertransformasi menjadi

mitogens sel T; seperti concanavalin A (ConA) dan phytohemagglutinin (PHA). Sedangkan

unresponsiveness spesifik adalah berlangsung lama dan bertahan selama bertahun-tahun setelah

clearance basiler oleh obat, unresponsiveness umum dan jumlah sel T kembali ke normal. Para

pasien lepromatosa memiliki unresponsiveness spesifik antigen yang unik dan istimewa, seperti

yang ditunjukkan oleh fakta bahwa respon sel T terhadap antigen lain dan antigen terkait patogen

tuberkulosis adalah tidak terganggu. Mekanisme yang mendasari ini terus menjadi sumber

penelitian intensif. Berbeda dengan fungsi sel T, akan terlihat bahwa respon antibodi dari umum

dan antigen jenis tertentu ditingkatkan pada lepromatous dan tidak terganggu pada pasien kusta

tuberkuloid. Pada bekas kusta, terdapat respon sel B poliklonal seperti bahkan autoantibodi yang

diamati terjadi dalam sirkulasi. Namun, harus ditunjukkan bahwa yang terakhir tidak berhubungan

dengan manifestasi penyakit autoimun pada kusta. Dengan demikian jelaslah bahwa kusta

menunjukkan hubungan terbalik antara humoral dan imunitas yang dimediasi sel T. Selain itu,

adanya antibodi dikaitkan dengan kehadiran basil pada kusta lepromatosa menunjukkan bahwa

6
perlindungan terhadap penyakit ini tidak dimediasi oleh antibodi. Hal ini sesuai dengan temuan

bahwa antibodi tidak menembus membran sel hidup dan dengan demikian tidak berpengaruh pada

patogen intraseluler seperti M. leprae. Namun, mereka mungkin memainkan peran dalam

menangkap basil atau produk mereka ketika mereka dilepaskan ke jaringan atau sirkulasi. Mereka

juga dapat menyebabkan kompleks imun seperti yang diamati pada pasien lepromatosa ketika

antigen-antigen basiler yang berlimpah berkaitkan dengan antibodi yang bersirkulasi dalam

kondisi yang tepat. Antibodi yang menjadi penanda biologis infeksi dapat dimanfaatkan untuk

diagnosis penyakit atau komplikasi klinis (Lihat bab tentang Diagnosis Serologis dan Molekuler).

Molekul CD3 permukaan sel membedakan semua sel T. Selain itu, kehadiran CD4 dan

CD8 masing-masing menunjukkan bagian dari sel T helper dan sitotoksik/supresor. Sel-sel

tersebut telah terbukti brada dalam jumlah yang normal pada kusta tuberkuloid. Baik konvensional

αβ dan non konvensional γδ T cell receptor (TCR) dapat hadir dalam sel-sel ini. Sedangkan sel-

sel CD4 mengenali antigen dalam hubungannya dengan MHC kelas II, sel CD8 menggunakan

MHC Kelas I. Semua sel berinti memiliki MHC kelas I; sedangkan MHC kelas II terbatas untuk

antigen presenting cell seperti makrofag, sel dendritik dan sel Langerhans di kulit. Subpopulasi

fungsional juga ada berdasarkan jenis sitokin yang sel-sel T produksi. Sitokin adalah glikoprotein

yang didefinisikan setelah konsensus internasional sebagai interleukin (IL) diikuti oleh suatu

nomor yaitu IL 1, 2, dll. Beberapa mungkin memiliki nama yang didefinisikan oleh fungsi utama

mereka misalnya interferon. Sitokin IL-2 dan IFN-γ yang diproduksi oleh sel mononuklear darah

perifer (PBMC) pada stimulasi dengan antigen spesifik leprae dalam tuberkuloid tapi tidak pada

pasien lepromatosa. Sebaliknya, yang terakhir menunjukkan pelepasan IL-10 oleh kedua sel T

CD8 dan makrofag. Pelepasan sitokin dipengaruhi oleh sel dendritik dibandingkan oleh monosit

dari pasien yang sama. Sitokin ini memainkan peran penting dalam perlindungan terhadap kusta

7
yang ditunjukkan oleh clearance basiler yang cepat oleh injeksi IFN-γ dan IL-2 di kulit dan

subkutan tempat-tempat lesi pada pasien lepromatosa serta dengan memicu reaksi tipe lambat

dengan injeksi PPD.

Imunologi unresponsiveness

Dasar untuk imunologi unresponsiveness pada kusta lepromatosa terus menghindari konsensus

meskipun telah secara intens diteliti dengan menggunakan keadaan konsep seni dan metodologi

dari waktu yang diberikan. Namun demikian secara umum diterima bahwa unresponsiveness ini

bukan karena toleransi sentral atau delesi sel T spesifik M. leprae. Dalam situasi tertentu seperti

ENL, sel T dapat menunjukkan muncul di perifer baik dalam darah perifer dan pada lesi kulit pada

kusta lepromatosa tidak responsif/unresponsive. Diperkirakan bahwa kurangnya responsif karena

faktor perifer. Awalnya diduga bahwa penekanan yang dimediasi antibodi mungkin menjadi suatu

fitur. Namun teori tersebut kehilangan pegangan setelahnya. Pada tahun delapan puluhan, konsep

penekan sel T mendapatkan popularitas karena bukti peran mereka dalam toleransi eksperimental

terbukti.

Kehadiran sel T CD8 dianggap untuk menunjukkan penekanan sel T oleh beberapa

kelompok baik pada sirkulasi dan pada lesi. Penekanan imunitas/kekebalan dideteksi in vitro oleh

metodologi yang berbeda oleh berbagai peneliti. Kelompok di India menunjukkan bahwa pada

pasien lepromatous makrofag atau faktor makrofag menekan lymphoproliferation sel T dan

produksi IL-2. Faktor-faktor tersebut adalah non-spesifik dan terdiri dari prostaglandin E2,

leukotrien dan IL 10. Bukti ini selanjutnya didukung oleh pembalikan in vitro dari penekanan pada

limfosit lepromatosa dengan penggunaan HLA cocok makrofag tuberkuloid dan antagonis

terhadap faktor-faktor terlarut. Phenolic glycolipid (PGL), antigen spesifik basil kusta juga

dianggap bertanggung jawab atas penekanan sel T. Namun, penelitian India menunjukkan PGL-1

8
secara umum tertekan pada tes limfoproliferatif, tapi tidak bisa menjelaskan spesifisitas antigen

unik yang tercatat dalam kusta lepromatous. Konsep penekanan sel T kehilangan kredibilitas

dalam imunologi dasar di tahun 90-an karena tidak ada fenotip atau gen dapat dikaitkan dengan

fungsi ini. Saat ini, konsep regulasi negatif sedang membuat suatu tampilan ulang dalam bentuk

sel-sel T regulator Foxp3 yang akan dibahas kemudian.

Unresponsiveness perifer pada kusta dapat diatasi baik in vitro dan in vivo seperti yang

ditunjukkan di atas dengan kultur sel HLA yang cocok dimana monosit tuberkuloid mampu

menyusun kembali limfoproliferasi subyek lepromatosa. Selain itu, selama reaksi kusta, subyek

lepromatosa mengalami aktivasi sel T dan masuknya sel-sel T dalam lesi seperti yang dijelaskan

di bawah ini.

Penemuan fenotip Th oleh kloning dari bagian sel T murine yang menunjukkan pola sitokin

saling eksklusif yang bertanggung jawab untuk imunitas seluler atau humoral adalah konsep

menarik dalam penyakit seperti kusta yang memiliki hubungan terbalik antara dua jenis respon

imun. Th1 dan Th2 bagian sel CD4 menghasilkan saling eksklusif, interferon gamma (IFN-γ),

penanda DTH dan IL-4 yang mempromosikan antibodi; dan dengan demikian dianggap

bertanggung jawab untuk hipersensitivitas tipe lambat atau kekebalan humoral (Gambar. 6.1).

Polarisasi bagian yang jelas tersebut terlihat terutama pada tikus dan dalam hanya situasi khusus

pada manusia, misalnya infestasi cacing dan alergi. Ketika kedua sitokin diproduksi, fenotip

dianggap menjadi Th0. Dalam penelitian awal, penderita kusta tuberkuloid terbukti memiliki

bagian Th1, sedangkan Th2 tampaknya menjadi bagian dominan dalam kusta lepromatosa.

Namun, kami (Misra dkk. 1995) serta beberapa penelitian lain dari Amerika Latin dan Meksiko

menggunakan kedua ELISA dan RT-PCR untuk ekspresi gen sitokin yang menunjukkan bahwa

terdapat suatu campuran fenotipe Th pada pasien kusta. Meskipun 50% dari pasien tuberkuloid

9
memiliki Th1, yang lain memiliki Th0. Demikian pula Th0 itu kembali terctat dalam 40% dari

penderita kusta lepromatosa dengan tetap memiliki fenotip Th2. Tidak ada perbedaan klinis yang

terdeteksi antara pasien memiliki fenotip Th terpolarisasi dari mereka yang memiliki fenotipe

fungsional Th0 campuran. Kelompok kami juga menunjukkan bahwa monosit berasal dari IL-10

dan PGE2 memainkan peran dalam fenotipe Th2 pada kusta lepromatosa. Dengan demikian

tampak bahwa ada kecenderungan terhadap masing-masing Th1 dan Th2 pada kusta tuberkuloid

dan lepromatosa, namun, ini tidak mungkin menjadi mutlak atau paradigma.

Peran molekul co-stimulasi seperti B7, CD40/CD40L dan CD28 juga telah diselidiki

sebagai penjelasan untuk paradigma fenotipe Th tetapi bukti definitif untuk efek langsung mereka

masih dinantikan. Kesimpulannya, jelas bahwa mekanisme yang mendasari unresponsiveness

spesifik antigen mungkin banyak dan berbeda dalam berbagai populasi yang diteliti di berbagai

laboratorium. Konsensus masih kurang mengenai, yang merupakan mekanisme prinsip yang

mendasari unresponsiveness tersebut.

Baru-baru ini, fenotip lain seperti Th17 atau Th9 sedang dijelaskan yang mana

menghasilkan masing-masing IL-17 yang memicu peradangan; dan IL-9 yang terlibat dalam

autoimunitas. Sel CD4 lain memiliki faktor transkripsi Foxp3 (forkhead box protein 3) dalam

nukleus telah terbukti memiliki peran regulasi dan terlibat dalam downregulation dari respon imun

(Gambar. 6.2). Peran mereka dalam kusta belum dilaporkan. Singkatnya, jelas bahwa biologi sel

T melibatkan interaksi kompleks antara efektor dan sel-sel regulator dan merupakan pedang

bermata dua yang dapat menghasilkan perlindungan melalui eliminasi patogen dan/atau

immunopatologi sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang disebabkan oleh DTH.

REAKSI KUSTA

Reaksi Kusta adalah episode inflamasi akut yang terjadi pada 10-20% pasien India dan terlihat

10
lebih sering (40-50%) di orang Amerika Latin dan Meksiko di mana tingkat keparahan cedera

jaringan juga lebih besar. Karena inflamasi berat merupakan tanda reaksi, cedera pada saraf yang

berdekatan juga dapat terjadi yang memerlukan perhatian medis segera untuk mencegah kerusakan

saraf dan deformitas. Reaksi kusta dapat terjadi secara spontan, tetapi terutama terlihat selama atau

setelah pemberian multidrug therapy (MDT). Reaksi kusta terdiri dari dua jenis klinis utama: (i)

Tipe 1 atau reaksi reversal (RR) yang terlokalisasi pada patch kulit dan saraf yang berdekatan dan

terutama terjadi pada pasien kusta borderline, yaitu BT, BB, dan BL. (ii) Tipe 2 atau erythema

nodosum leprosum (ENL) terjadi terutama pada pasien lepromatosa di akhir spektrum, yaitu BL

dan LL. Pasien mengembangkan nodul eritematosa baru yang nyeri di seluruh tubuh dan memiliki

gejala sistemik yang menyertai demam, nyeri sendi dan neuropati. Pada beberapa pasien episode

ENL terjadi beberapa kali meskipun pengobatan anti reaksi dengan steroid atau thalidomide.

Pada reaksi Tipe 1, respon yang dimediasi sel T terhadap M. leprae diaktifkan yang mengakibatkan

respon inflamasi di area kulit dan saraf terkena penyakit. Dari sudut membersihkan bakteri,

peningkatan respon imun seluler mungkin bermanfaat, karena respon imun seluler mendorong

mekanisme pembunuhan bakteri. Namun, inflamasi yang menyertainya di dan sekitar jaringan

saraf yang terinfeksi dapat menyebabkan kerusakan parah dan ireversibel dalam hitungan hari.

Tidak jelas apa yang memicu aktivasi sel T spontan dan alami ini. Selama reaksi, yang PBMC

pasien menunjukkan peningkatan linfoproliferasi terhadap antigen M. leprae serta peningkatan

ekspresi dan pelepasan sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-2, IL-12, IFN-γ dan TNF-α. Sifat ini

juga terlihat pada lesi kulit dan saraf di mana peningkatan infiltrasi oleh sel CD4 juga telah diamati.

Bukti terbaru telah mengindikasikan bahwa IP-10 suatu kemokin yang diinduksi oleh IFN-γ

tampaknya menjadi biomarker untuk reaksi Tipe 1 karena konsisten terlihat untuk meningkatkan

dalam serum selama atau sebelum reaksi reversal. Beberapa sitokin seperti TNF-α, IL-6, IL-10,

11
IL-12 dan reseptor larut IL-2 telah dibuktikan dalam sirkulasi. Mutasi TLR-2 terlibat dalam reaksi

reversal.

ENL atau reaksi tipe 2 awalnya diduga karena pengendapan kompleks imun di dalam pembuluh

darah dan diduga bahwa ENL adalah karena reaksi Arthus. Pengendapan tersebut tidak secara

konsisten dibuktikan dan penyakit kompleks imun konvensional bukan merupakan ciri klinis pada

ENL. Vaskulitis diamati di ENL dengan imunoglobulin dan komplemen pada dinding pembuluh

darah di kulit dan saraf. Penelitian kami dan lainnya menarik perhatian pada aktivasi sel T spesifik

antigen, dan pelepasan dan ekspresi IFN-γ dan IL-12. Seperti disebutkan di atas lesi juga

menunjukkan masuknya sel-sel T. Selain itu, limfosit dalam sirkulasi menunjukkan limfo-

proliferasi dan pelepasan sitokin setelah stimulasi in vitro dengan antigen M. leprae. Selain itu,

beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan IL-4, IL-6 dan IL-8 yang kemotaktik untuk

neutrofil dan konsisten dengan bukti histologis infiltrasi neutrofil pada lesi ENL. Namun,

munculnya sel T / fungsi dalam sirkulasi atau lesi tidak membalikkan tes kulit negatif yang terlihat

pada pasien LL dan titik menuju kesenjangan antara imunitas seluler dan kemampuan untuk

mengembangkan hipersensitivitas lambat di kulit. Hipersensitivitas lambat ini melibatkan faktor-

faktor lain juga yang menyebabkan inflamasi, dan kulit yang terinfeksi mungkin kekurangan faktor

seperti yang menyebabkan tanda klinis DTH, yaitu. eritema dan indurasi.

Pemicu untuk perkembangan spontan respon imun spesifik antigen dalam reaksi kusta telah

menjadi teka-teki. Pengenalan molekul dapat bervariasi selama perjalanan alami penyakit. Dengan

maksud untuk meneliti apakah ada lokasi yang samar/tersembunyi pada basil dalam keadaan alami

yang menjadi terkena pada saat seperti itu, peptida sintetik yang meliputi seluruh bagian suatu

protein rekombinan aktif secara imunologis yang menunjukkan LSR 2 dan A15 dirancang.

Skrining dengan sera kusta di ELISA menunjukkan bahwa dua sekuens asam amino secara khusus

12
dikenali selama dan sebelum ENL, sedangkan antibodi terhadap NAA motif terlihat hanya pada

pasien ENL aktif, antibodi terhadap RGD dikenali sebelum dan selama reaksi. Motif GVTY juga

dikenali pada ENL tetapi pengenalan ditutupi dengan asam flanking glutamat. Bentuk lain untuk

memahami reaksi mungkin melalui pendekatan terapi. Seperti ditunjukkan di atas, pemasangan

respon tipe lambat dengan PPD atau injeksi intra-lesi IFN-γ mengurangi beban basiler pada kulit

dalam waktu 3-6 minggu dan juga endapan ENL pada pasien Brasil. Thalidomide, obat lain yang

efektif untuk pasien ENL resisten steroid telah terbukti menghambat respon TNF-α, IgM, tetapi

meningkatkan IL-2 dan apoptosis neutrofil. Siklosporin tampaknya juga secara klinis

meningkatkan ENL dengan menghambat IL-2 dan sitokin lainnya.

Singkatnya, akan tampak bahwa munculnya respon sel T pada keadaan reaksional. Antibodi yang

mengenali motif molekul di patogen juga terlihat bersamaan. Secara bersama-sama dengan data

sebelumnya dari peningkatan kadar antibodi poliklonal pada LL akhir spektrum, adalah mungkin

bahwa aktivasi sel T menyebabkan pembunuhan basil yang dimediasi sitokin dapat melepaskan

patogen terkait antigen, yang kemudian mengikat dengan antibodi yang ada untuk membuat

kompleks imun.

IMUNOPATOLOGI LESI KULIT

Lesi kusta di kulit juga telah dipelajari untuk memahami imunopatologi. Seperti disebutkan di atas,

deskripsi ahli patologi sebelumnya telah memberikan petunjuk bahwa granuloma yang terlihat

pada tuberkuloid leprosy memiliki dasar imunologi. Pada tuberkuloid leprosy granuloma

menunjukkan adanya limfositik cuff disekitar pusat sel epiteloid dan tidak memiliki basil kusta.

Ciri yang sebaliknya terlihat pada lepromatosa leprosy multibasiler di mana limfopenia adalah

tanda dan bukti aktivasi kurangnya makrofag dipenuhi dengan basil. Menggunakan penanda

permukaan sel yang mendefinisikan jenis sel, bahwa limfosit terutama sel T CD4+ yang biasa

13
dikenal sebagai sel T helper karena sel diperlukan untuk memberikan bantuan ke sel B untuk

menghasilkan antibodi terhadap antigen protein. Sel-sel tersebut di pinggiran granuloma

tuberkuloid serta tersebar di antara sel-sel epitel. Sel T CD8+ lebih sedikit tetapi membentuk cincin

yang berbeda di sekitar sel-sel epitel. Sel-sel CD8+ dikenal sitotoksik khususnya di lokasi

transplantasi graft dan keganasan dan juga dianggap memiliki fungsi penekan pada kusta. Baru-

baru ini (dalam model hewan terutama) sel CD8+ dianggap memiliki peran infeksi mikobakteri

seperti tuberkulosis. Anehnya sel B dalam jumlah rendah bahkan pada LL.

Sekitar 90% limfosit perifer merupakan limfosit T yang ada sebagai sub-populasi yang berbeda

dan memiliki reseptor αβ (TCR) yang mengenali antigen protein dalam hubungan dengan major

histocompatibilty (MHC/HLA) molekul Kelas II. Sebagian kecil (<1%) memiliki reseptor sel γδ

T inkonvensional yang memiliki spesifisitas antigen dan memainkan peran tambahan. Mendeteksi

antigen lipid bakteri dalam kaitannya dengan molekul MHC kelas Ib dan CD1 non klasik. Sel γδ

T telah dilaporkan terkonsentrasi di granuloma kusta dan meningkat pada epitel mukosa yang

mungkin menjadi titik masuk bagi sebagian besar patogen. Sel ini muncul untuk mengenali

glikolipid mikobakteri pada khususnya dan telah diidentifikasi pada lesi kusta selama reaksi. Sel

ini tampaknya memiliki peran regulasi dan muncul sebelum sel T konvensional sugestif dari peran

mereka pada imunitas bawaan. sel T α/β TCR bearing konvensional biasa terlihat pada lesi dan

PBMC. Molekul CD1 mengikat rantai hidrokarbon lipid dan mempresentasikannya ke sel T CD1

restricted. Sel T tersebut telah terbukti meningkat pada lesi kulit TT dan reaksi Tipe 1.

Selain itu, sel-sel Langerhans, kelas lain dari antigen presenting cell muncul di epidermis muncul

untuk bermigrasi ke granuloma kusta tuberkuloid sebagai CD6+ sel dan terlihat akan tersebar di

antara limfosit. Migrasi tersebut dapat mencerminkan cara untuk transportasi antigen dari kulit ke

kelenjar getah bening untuk presentasi ke sel T yang sesuai untuk memulai imunitas yang

14
dimediasi sel. Limfosit pada reaksi kulit untuk lepromin juga menunjukkan dominasi sel T CD4.

Hal ini tidak mengherankan karena antigen larut tidak menggunakan jalur MHC kelas I dan karena

itu tidak akan melibatkan sel T CD8. Pada keadaan reaksional lesi kulit menunjukkan peningkatan

sel T CD4 dan peningkatan MHC kelas II pada sel Langerhans. Hal ini menarik bahwa lesi

lepromatosa leprosy lymphopenic awal juga menunjukkan masuknya sel T CD4. Pelepasan

antibodi lokal IgG dan IgM juga telah dibuktikan pada lesi kusta dan dari kultur sel lesi. TLR1 dan

TLR2 diekspresikan lebih pada makrofag dan sel dendritik pada lesi tuberkuloid.

Ekspresi sitokin yang dibuktikan dengan deteksi mRNA juga telah diamati pada lesi kulit.

Granuloma kusta tuberkuloid menunjukkan ekspresi IFN-γ sugestif bias Th1, sedangkan lesi

lepromatous memiliki bukti sitokin Th2. Menariknya, selama reaksi reversal (Tipe 1) dan eritema

nodosum (ENL, Tipe 2), ada polarisasi yang berbeda untuk Th1, pada penelitian kami dan juga

penelitian lainnya. Lesi pada reaksi kusta tipe 1 dan 2 menunjukkan tidak hanya peningkatan sel

T CD4 (seperti yang disebutkan di atas), tetapi juga ekspresi Th1 sitokin IFN-γ dan IL-12 p40,

yang menunjukkan pergeseran tpe Th pada ENL, dari Th2 menjadi Th1. Bahwa sitokin seperti

IFN-γ relevan untuk membunuh/membersihkan basil kusta lebih lanjut didukung oleh penelitian

di mana IFN-γ rekayasa genetika yang disuntikkan ke lesi kulit menunjukkan

pembersihan/clearance basil yang lebih cepat dibandingkan dengan kelompok kontrol yang hanya

menerima MDT. Sel-sel lesi terbukti memiliki peningkatan arginin tergantung sintetase nitric

oxide (NO) di lokasi yang disuntikkan yang merupakan radikal yang bertanggung jawab untuk

membunuh organisme dan merusak jaringan. Demonstrasi imunohistokimia iNOS juga telah

terbukti secara independen pada lesi kusta. Lebih penting lagi, lokasi yang disuntikkan

menunjukkan pembersihan basil yang lebih cepat dan masuknya sel T CD4. Perubahan ini diamati

lebih awal tiga minggu setelah suntikan IFN-γ yang menunjukkan efektivitas sitokin dibandingkan

15
dengan kombinasi beberapa obat anti-kusta yang menghasilkan satu pengurangan log basil di kulit,

hanya setelah satu tahun terapi.

KERUSAKAN SARAF PADA KUSTA: MEKANISME IMUN

Keterlibatan saraf perifer merupakan tanda kusta. M. leprae adalah satu-satunya bakteri yang

menginfeksi saraf. Meskipun laporan tak berkala basil di dalam otak tikus telah dilaporkan, adalah

sistem saraf perifer yang merupakan target dari kerusakan jaringan yang dimediasi imunologi.

Meskipun ciri klinis dan patologis neuropati kusta diketahui dengan baik; mekanisme interaksi

antara M. leprae dan saraf perifer, khususnya sel Schwann (SC), digambarkan hanya dalam dekade

terakhir.

Masuknya basil kusta ke dalam SC adalah melalui beberapa mekanisme. Mannose capped

lipoarabinomannan mengikat dystroglycans SC. MLpLBP21 fraksi dinding sel M. leprae mengikat

α laminin pada permukaan SC. PGL-1 juga terbukti mengikat dengan cara tergantung laminin-2

pada SC dari garis sel schwannoma seperti yang dilakukan banyak spesies mikobakteri lainnya

tanpa menyebabkan infeksi pada saraf manusia. Setelah adhesi, interiorisasi terjadi yang mencegah

basil dari dibunuh oleh antibodi. Pada pasien, saraf yang terinfeksi dapat rusak oleh peristiwa

imunologi dan inflamasi bersamaan. Makrofag intraneural mampu mensekresi beragam sitokin

dan kemokin, beberapa di antaranya dapat merusak saraf tersebut. mRNA TNF-γ dan TNF-γ

terlihat pada lesi saraf kusta, baik dalam kondisi yang stabil dan reaksional. Dalam beberapa kasus

mRNA TNF-γ dan TNF-γ dapat bertindak secara sinergis dengan sitokin lain untuk memulai

demielinasi dan apoptosis SC. Oliveira dkk menunjukkan adanya reseptor Toll 2 (TLR2) pada

ST88-14 garis sel Schwann manusia dan SC di kulit kusta. Aktivasi SC in vitro dengan lipo-peptida

sintetik M. leprae putatif 19 kDa lipoprotein lpqH, ML1966, memicu apoptosis yang sesuai dengan

apoptosis SC yang terlihat pada lesi kusta. Pengamatan ini menunjukkan bahwa aktivasi TLR 2 di

16
SC dapat menyebabkan kerusakan saraf pada kusta dan menarik perhatian pada tumpang tindih

imunitas bawaan dan adaptif selama perkembangan kerusakan saraf.

Pada reaksi Tipe 1, respon DTH diinduksi terhadap penentu antigenik M. leprae yang dilepaskan

dari SC, yang selanjutnya menyebabkan kerusakan saraf. ENL kronis sering menyebabkan

kerusakan saraf, mungkin disebabkan oleh pengendapan kompleks imun lokal dengan penarikan

granulosit yang menyebabkan kerusakan jaringan, dan aktivasi komplemen. Pada kultur jangka

panjang, SC manusia terbuktu mengekspresikan MHC Kelas I dan Kelas II, ICAM-1, dan molekul

permukaan CD80 yang diketahui terlibat dalam presentasi antigen. Sperings dkk menunjukkan

bahwa SC manusia memproses dan menyajikan basil M. leprae asal serta protein M. leprae

rekombinan dan peptida ke sel CD4+ T yang terbatas MHC kelas II. Sel T yang diaktifkan tersebut

kemudian melisiskan SC yang terinfeksi. SC yang terinfeksi M leprae domina memproduksi IL-4

dan IL-10 (tipe Th2) dan gagal untuk menghasilkan sitokin proinflamasi (Th1).

Inflamasi yang merupakan komponen utama untuk kerusakan saraf pada keadaan reaksional

khususnya pada reaksi tipe 1 juga telah terbukti elegan pada pasien yang menggunakan teknik

pencitraan seperti USG resolusi tinggi (Gambar. 6.3). Sinyal aliran darah intraneural yang

menunjukkan peningkatan aliran darah serta edema intraneural yang disebabkan selama inflamasi

telah diamati di saraf perifer selama reaksi.

Mekanisme non Imun Kerusakan Saraf

M. leprae berkolonisasi di SC dengan melekat ke domain G laminin-α2-chain (LN-α2), konstituen

protein lamina basal ekstraseluler, dan reseptor a-dystroglycan, komponen dari dystroglycan

complex (DG) pada membran plasma SC. Reseptor lain juga mungkin terlibat dalam interaksi sel

M. leprae-Schwann, karena menghalangi kompleks DG dengan α DG yang dimurnikan pada tes

kompetisi tidak sepenuhnya menghambat adhesi M. leprae. Ligan bakteri yang mengikat kompleks

17
laminin-dystroglycan diduga PGL-1 glycolipid hanya ditemukan pada M. leprae. Sehingga PGL-

1 penting untuk invasi basiler SC melalui lamina basal pada jalur laminin-2-dependent. Hal ini

diduga bertindak sebagai reseptor kedua pada M. leprae di mana aksi gabungan LBP21 dan PGL-

1 muncul untuk memberikan energi pengikatan yang cukup dan dengan demikian memastikan

jalur masuk yang aman M. leprae ke SC. Kompleks DG menghubungkan lamina basal ke

sitoskeleton aktin SC melalui protein linker terkait membran yang disebut dystrophins. Kompleks

DG diyakini untuk memberikan stabilitas mekanik untuk SC dan akson saraf dan juga dapat

mentranduksi sinyal dari luar ke dalam sel.

Demielinasi yang tergantung kontak yang disebabkan oleh M. leprae pada kultur jaringan syaraf

dengan tidak adanya sel-sel imun telah dijelaskan oleh Rambukkana yang menunjukkan peran

mekanisme non imun selama tahap awal infeksi saraf. Menggunakan sistem co-kultur SC/akson

tikus, mereka melaporkan demielinasi yang cepat setelah kepatuhan M. leprae ke SCS tanpa

adanya sel-sel imun, diinterpretasikan menjadi mekanisme tergantung kontak yang tergantung

pada PGL-1, komponen dinding sel M. leprae. Hal ini diduga pada kultur bahwa SC terkait myelin

tampaknya relatif bebas dari infeksi M. leprae, sedangkan tanpa mielin SC sangat dikolonisasi.

Apakah, hanya SC tanpa mielin memungkinkan infeksi oleh M. leprae, saat ini kontroversial,

meskipun penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan seperti itu. Selain itu, penelitian

ultrastruktur sebelumnya mengenai saraf dari pasien kusta telah menunjukkan dengan jelas adanya

basil dalam SC akson mielin.

Molekul efektor toksin utama yang dikenal untuk membunuh M. leprae adalah nitric oxide (NO),

dan NO terbuktikan dalam infiltrat inflamasi saraf pada lesi kusta. Nitrotirosin, produk akhir

metabolisme NO, juga telah diamati di saraf pada lesi BL, dan molekul ini telah dikaitkan dengan

peroksidasi lipid mielin yang menyebabkan demielinasi saraf pada penyakit lain.

18
IMUNOGENETIK KUSTA

Bahwa predisposisi genetik daripada faktor lingkungan mungkin predisposisi kusta telah diduga

selama beberapa dekade, tetapi konsensus untuk jenis kerentanan genetik itu tidak tersedia. Hal ini

juga diketahui bahwa kontak rumah tangga berada pada risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya

penyakit kusta. Selain itu, hanya 0,1 sampai 1% populasi yang terkena mendapat penyakit dan

pasien dengan tipe kusta tertentu tidak umum berubah ke tipe yang lain yang menunjukkan bahwa

respon imun terhadap penyakit diatur awal pada host. Bahkan vaksinasi BCG memberikan

perlindungan pada tingkat yang berbeda dalam populasi yang beragam. Salah satu bukti pertama

untuk peran genetika diberikan oleh Chakravarthy dan Vogel yang menunjukkan bahwa monozigot

dibandingkan dengan kembar dizigot memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengalami

tipe kusta yang sama.

Metode genetik modern telah menetapkan bahwa ada sedikit perbedaan pada basil kusta dan

penelitian genome manusia mungkin dilakukan untuk mengidentifikasi daerah kerentanan. Tidak

ada faktor genetik tunggal telah terbukti menjadi umum dan universal untuk kelompok populasi

yang berbeda. Ini mungkin menunjuk ke arah kontrol genetik multifaktorial yang mempengaruhi

beberapa jalur mekanisme pertahanan terhadap infeksi. Hal ini jelas bahwa polimorfisme pada gen

yang mempengaruhi imunitas bawaan dan yang diperoleh dapat diidentifikasi di berbagai populasi

yang menunjukkan kusta yang mungkin merupakan penyakit poligenik. Tetapi konsensus kurang

pada rincian bagaimana sistem imun memulai, mempertahankan dan mengatur spesifisitas antigen

yang unik untuk kusta dan kusta spektrum.

Imunitas Bawaan

Dengan mengurai genom manusia, scan gen utuh dan single nucleotide polymorphisms (SNP)

telah digunakan untuk menguji berisiko tinggi atau kerentanan terhadap penyakit. NRAMP1 yang

19
ada di makrofag penting untuk presentasi antigen. Genotipe promotor 22 dan 23 yang ditemukan

kurang baik bila dikombinasikan dengan tes Mitsuda negatif pada penderita kusta.

TLR adalah molekul transmembran yang melibatkan antigen lipid, mikobakteri/patogen dan

induksi sitokin sinyal melalui NF kB. TLR 1, 2 dan 4 telah diteliti pada kusta. Varian N 248 SNP

TLR1 berkurang tetapi tidak benar-benar menghapuskan respon agonis bakteri sedangkan, varian

S 248 memungkinkan fungsi normal. Genotipe homozigot S 248 meningkatkan kerentanan

terhadap penyakit kusta sedangkan, genotipe SN heterozigot menurun dan genotipe NN

menunjukkan tidak ada hubungan. Alel S 248 dan I620 S juga lebih sering pada pasien dengan

reaksi reversal. Pada manusia, varian 1805 G tidak memediasi respon inflamasi terhadap basil

kusta in vitro dan dikaitkan dengan perlindungan dari reaksi reversal. Data ini menunjukkan bahwa

varian umum TLR1 dikaitkan dengan respon imun adaptif yang diubah untuk M. leprae serta hasil

klinis.

Bahwa respon bawaan dan adaptif dapat tumpang tindih ditunjukkan oleh mutasi pada TLR 2.

Mutasi yang mengganti arginin dengan triptofan pada residu 677 di salah satu bagian TLR 2

terbukti memiliki peran dalam kerentanan terhadap lepromatosa, namun tidak kusta tuberkuloid.

Kemudian, mutasi ini menghapuskan sinyal intraseluler dan aktivasi NF-kB setelah paparan dari

tipe sel yang berbeda untuk M. leprae dan M. tuberculosis yang menyebabkan penurunan produksi

IL-2, IL-12, IFN γ, dan α TNF oleh M. leprae yang dirangsang PBMC dibandingkan dengan

kelompok dengan TLR2tipe liar. Selain itu, sel-sel dari pasien dengan mutasi TLR 2 menunjukkan

peningkatan produksi IL-10, yang diketahui untuk menekan inflamasi dan respon tipe Th1. Tidak

ada perbedaan yang signifikan dalam produksi IL-4 antara mutan dan tipe liar selama stimulasi.

Dengan demikian, hasil ini menunjukkan bahwa jalur sinyal TLR2 memainkan peran penting

dalam perubahan profil sitokin pada pasien kusta dan bahwa mutasi TLR2 Arg677Trp

20
menyediakan mekanisme untuk respon imun seluler yang buruk yang terkait dengan kusta

lepromatosa. Sebaliknya, TLR 4 SNP dikaitkan dengan perlindungan terhadap kusta.

IMUNITAS YANG DIDAPAT

Polimorfisme IL-12 dikaitkan dengan kerentanan yang lebih besar terhadap kusta lepromatosa

pada pasien dari Meksiko Barat, secara independen tingkat ekspresi IL-12 p40 dan P70. SNP dalam

bagian 5' flanking IL-12 Rβ2 mempengaruhi tingkat ekspresi gen ini dan dapat berimplikasi pada

perbedaan individu dalam respon CMI terhadap antigen mikobakterium, yang menyebabkan kusta

lepromatosa atau tuberkuloid. Frekuensi alel TNF-α2 secara signifikan lebih tinggi pada kontrol

daripada pada semua pasien kusta atau dalam kelompok LL. Alel IFN-γ yang bermutasi

berkontribusi peran pada pasca infeksi kusta dan polimorfisme reseptor telah dilaporkan.

KESIMPULAN
 Tantangan selanjutnya yang dihadapi penelitian kusta telah ditinjau secara

elegan oleh Scollard dkk Kesimpulannya, adalah mungkin bahwa banyak perbedaan yang

dilaporkan pada pasien kusta dari laboratorium yang berbeda mungkin karena perbedaan genetik

pada populasi yang diteliti dan rangsangan lingkungan yang menentukan respon imun bawaan

yang mungkin mencerminkan imunitas yang didapat terhadap basil kusta . Temuan tersebut

menarik perhatian akan perlunya penelitian lokal untuk menentukan profil imunologi pasien dan

cara penularan yang akan membantu untuk merancang langkah pengendalian, imunodiagnostik,

vaksin dan terapi yang tepat untuk populasi tertentu.

21