NTAHKABUPATEN

PEMERI CILACAP
DINASKESEHATAN
CILACAPTENGAHI
UPTPUSKESMAS
Jalan KalimantanNo.8 Telp. (0282 | 537422
CILACAP
KodePos:53224

SURATKETERANGAN DOKTER
-j ( la\ -cttNy| | t-.1lwtl
Nomor: ) &s-

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter di Puskesmas Cilacap Tengah l,

telahmemeriksa
menerangkan kesehatan
denganJeliti saudara^:
Na'ina , S0f+/n* I,Wu,n .
Um u r :Zr i \ t wt - ^'
Pekerjaan
Atamat .sA [Lf ot-fo.,f 6,n5Op5
.I-or-OlannoA6'E "hD
HasilPemeriksaan : SBhs,r
UntukKeperluan : t&r/{r,. P.krrj-nr
Penjelasan
TB : ltelto Cm
BB : qg Kg ..d::._-
GolonganDarah : O :.'r', .: tr.i'.Ec t
-t1S::-::1i
,7.1.*lu,rta]\
Tensi t yo mmHs;i'rf:(
[&, It 1':7
cibc
ii

Novts
.:tS 200903
1 otz