FORM A

………………………… , ….. Februari 2018

Yang Terhormat
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……….
Koordinator Riset Kesehatan Dasar Kabupaten ……..
Di Tempat

Menindaklanjuti pengumuman yang dimuat pada website Balai Besar Penelitian dan Pengembangan
Tanaman Obat dan Obat Tradisional dan Dinas Kesehatan Kabupaten ………..... tentang Rekrutmen
Enumerator Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018 Koordinator Wilayah IV, kami :

Nama :
Alamat :
No. HP :
Email :

mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi enumerator dimaksud, dengan penempatan di

kabupaten ……………………..

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut (dalam
bentuk pdf):
a. Curriculum vitae terkait dengan keikutsertaan penelitian/survey (sertakan piagam/sertifikat)
b. Scan ijazah
c. Scan KTP
d. Scan asuransi kesehatan
e. Surat keterangan sehat

Bersama surat ini kami juga menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya *):
1. Bersedia tidak hamil dan tidak dalam masa nifas atau menyusui (bagi perempuan)
2. Tidak sedang menjalani pendidikan
3. Bersedia ditempatkan dimanapun, diutamakan diwilayah kabupaten setempat
4. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 9 hari
5. Bersedia bersedia secara penuh di kabupaten/kota terpilih saat pengumpulan data
6. Tidak sedang mengikuti penelitian lain
7. Memiliki laptop, mahir computer, penggunaan internet dan email.

Demikian atas perhatian Ibu/Bapak kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya

Meterai
Rp. 6.000

Tandatangan dan nama terang

*) dilampirkan surat pernyatan