Kepada Yth,

Kepala Unit Pelaksana PTSP

Kelurahan PASAR MINGGU
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Registrasi : F0AYK4
I. IDENTITAS PEMOHON
NIK : 3311065510940002
Nama Lengkap : ANGGI MUSTIKA RATRI, AMK
Alamat : JL.BAMBU APUS RT/RW:08/01 KEL. BAMBU APUS KEC. CIPAYUNG,
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR, DKI Jakarta 13890
Tempat / Tanggal Lahir : SUKOHARJO / 15 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Telepon : 085713005400
Email : mynameisazis@gmail.com
Kewarganegaraan : INDONESIA
II. IDENTITAS TEMPAT PRAKTIK
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) : 1401521161130865
Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) : 15 Oktober 2021
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Tanggal Lulus : 07 Juli 2015
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 2166.01/PPNI-JAKSEL/SR.SIKP/K.S/XII/2017
Status Kepegawaian : PTT
Surat Keterangan dari Pimpinan : Nomor :
(diisi jika PNS atau TNI-Polri)
Tanggal Surat : (belum diset)
NPWP Tempat Praktik : 82.721.999.9-017.000
Nama Tempat Praktik : ANGGI MUSTIKA RATRI, AMK
Alamat Tempat Praktik : TJOKROPRANOLO LANTAI 4 JL. RAYA RAGUNAN NO. 16-17
RT/RW:05/04 KEL. PASAR MINGGU KEC. PASAR MINGGU, KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN , DKI Jakarta 12520
Latitude Longitude : 6° 17.13 S 106° 50.54 E
Telepon : (021) 22784448
Fax : (021)22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
Jadwal Praktik :

1. : : 07.30 WIB - 14.00

Hari Praktik SENIN-MINGGU Jam Praktik
WIB
2. : : 14.00 WIB - 20.30
Hari Praktik SENIN-MINGGU Jam Praktik
WIB
3. : : 20.30 WIB - 07.30
Hari Praktik SENIN-MINGGU Jam Praktik
WIB
III. DATA TEMPAT PRAKTIK LAINNYA
Tempat Praktik Pertama
Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Perawat (di Fasilitas Kesehatan).
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 19 Januari 2018

Pemohon,

(ANGGI MUSTIKA RATRI)