Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing:
dr. Marodjohan Siregar, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Agnes Christie
11.2016.036

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 15 Januari – 17 Februari 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS UJIAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT : PANTI PANTI BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Rabu, 1 Maret 2017

Nama : Agnes Christie Tanda Tangan

NIM : 11.2016.036
………………………
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Marodjohan Siregar, Sp.KJ
………………………

I IDENTITAS WBS:
Nama : Tn. YM
Tempat & tanggal lahir : Medan, 10 April 1967 (50 tahun)
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : D3 akuntansi
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Perbatasan Cibubur-Bekasi

1
 II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Selasa, 06 Februari 2018 pukul 11.00

KELUHAN UTAMA
WBS dibawa ke panti PSBL 2 oleh satpol pp karena berjalan tanpa arah untuk mengikuti
suara yang dikatakan WBS merupakan suara Tuhan

A. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pada tahun 2011, WBS mengatakan bahwa dirinya ditangkap oleh satpol PP di
jalanan saat sedang berjalan-jalan mengikuti suara bisikan Tuhan (Halusinasi
Auditorik) yang menyuruhnya untuk keluar rumah dan pergi berjalan tanpa berhenti.
WBS segera ditempatkan di panti sosial bina laras 2 dan dirawat di sana selama kurang
lebih 4 tahun. Selama di PSBL 2, WBS mengatakan bahwa dirinya sangat terganggu
oleh suara bisikan itu setiap malam karena dirasakan bahwa suara Tuhan itu meneror
dan memerintahkan dirinya setiap saat sehingga WBS ketakutan, sulit untuk tidur
(Insomnia) dan sempat beberapa kali terpikir untuk mengakhiri hidupnya saja (Ideas of
suicide), namun WBS belum pernah mencoba untuk mengakhiri hidupnya.
Pada tahun 2016, WBS dipindahkan ke panti sosial bina laras 3 hingga saat ini.
Dari hasil anamnesis WBS mengatakan bahwa dirinya masih mendengar suara bisikan
dari jauh (Halusinasi auditorik) dan seringkali muncul. Bisikan yang di dengarkan
WBS adalah bisikan laki – laki yang mengaku sebagai Tuhan dan beberapa kali
memerintahkan dan mengancam WBS untuk mengikuti perintahnya untuk berjalan-
jalan, dan meramalkan nasib buruk pada WBS.
Saat ini pasien masih mendengar suara bisikan dari jauh seperti ada orang yang
membicarakannya (halusinasi auditorik) .WBS pun mengatakan bahwa dirinya merasa
curiga pada orang-orang sekitarnya karena yakin bahwa mereka yang berkumpul
bersama akan membicarakan keburukan WBS (Waham Curiga), kecurigaan itu mulai
timbul semenjak WBS merasa bahwa acara-acara televisi yang ia tonton juga
membicarakan tentang dia (Waham Rujukan). Saat ini WBS sudah mulai terbiasa dan
mengerti bahwa bisikan-bisikan Tuhan yang sering didengarnya tidaklah nyata dan
merupakan halusinasi yang dapat dihilangkan dengan mengkonsumsi obat-obat yang
diberikan petugas secara teratur.

2
B. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
WBS mengatakan bahwa dirinya awalnya mendengar suara bisikan hanya
kadang-kadang saja sejak sekitar tahun 1989 semenjak dirinya ditolak oleh seorang
perempuan yang sangat disukainya di bangku kuliah. Detail mengenai suara yang
didengar WBS saat itu sudah tidak diingat oleh WBS. Menurut WBS, setiap kali ia
mendengar suara bisikan tersebut WBS akan merokok dan suara bisikan tersebut
menjadi menghilang dan ia dapat kembali beraktivitas seperti biasa. Namun tiba-tiba
pada sekitar tahun 2009, ketika WBS berada di tingkat 3 dari program pendidikan
akuntansinya, ia mengatakan dirinya kembali diganggu oleh suara bisikan Tuhan
yang menyuruh-nyuruh dirinya untuk pergi keluyuran sehingga WBS dibawa
adiknya ke RSJ di kota Medan dan dirawat selama kurang lebih 6 bulan kemudia
WBS meneruskan obat-obatan dengan rawat jalan. Nama, jumlah dan warna obat-
obatan yang diberikan untuk rawat jalan tidak diingat oleh WBS. WBS mengatakan
bahwa tidak lama setelah keluar dari RSJ di Medan, dirinya dibawa oleh adiknya
untuk bekerja di Jakarta bersama kakak WBS. Selama kurang lebih 1 tahun WBS
dapat bekerja dan beraktivitas seperti biasanya tidak pernah mendengar suara bisikan
lagi, namun WBS mengatakan bahwa dirinya tidak pernah kontrol dan beberapa kali
lupa untuk minum obat-obat rawat jalannya karena kesibukan WBS bekerja saat itu.

2. Riwayat Gangguan Medik

WBS tidak memiliki riwayat penyakit lain sebelumnya

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

WBS tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan tidak mengkonsumsi.
WBS merokok sejak duduk di bangku kuliah. WBS mengkonsumsi rokok kurang
lebih 3 bungkus setiap harinya.

3
Riwayat gangguan sebelumnya

Normal

1989 2009 2011 2016 2017(saat ini)

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS anak ke 5 dari 8 bersaudara. WBS lahir normal ditolong oleh bidan dan tidak
ada cacat fisik. Tumbuh kembang normal sesuai dengan usianya.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
WBS merupakan anak yang patuh kepada kedua orang tuanya. WBS memiliki
banyak teman sebaya di sekolah serta lingkungan rumahnya dan aktif bermain.
WBS memiliki prestasi yang baik saat di sekolah dan tidak pernah tinggal kelas.
b. Masa Remaja:
Setelah WBS lulus SD, WBS melanjutkan pendidikan ke jenjang SMP, lalu ke
SMA dengan prestasi yang baik dan tidak pernah tertinggal, WBS juga pandai
bergaul dan memiliki banyak teman. WBS melanjutkan studi di jurusan akuntansi
,namun saat di tingkat 3 WBS mengatakan bahwa dirinya mengalami kesulitan
dalam perkuliahan karena mulai mendengar bisikan-bisikan yang menganggunya
sesekali,sehingga WBS mulai sering merokok (3 bungkus/hari) dan sering bolos
kuliah hingga pada akhirnya dirinya sering menyogok para dosennya untuk
meluluskan nilai-nilainya. Kenakalan WBS kemudian bertambah parah ketika
ayahnya meninggal dunia beberapa saat setelah ia tamat pendidikan akuntansi.
WBS menjadi sering keluyuran dan hanya merokok saja sehari-harinya.

4
 c. Masa Dewasa:
WBS mulai bekerja membantu ibunya berdagang di Medan. Kemudian pada
tahun 2011, dirinya dibawa ke Jakarta dan mulai bekerja sebagai pedagang tas di
pasar senen impres dan pernah juga bekerja sebagai mandor di suatu perusahaan
di Jakarta hingga tahun 2015. WBS memiliki banyak teman dan tidak pernah
mempunyai masalah dalam pekerjaan. WBS megatakan dirinya berhenti bekerja
karena kakak kandungnya yang menampungnya di Jakarta tiba-tiba meninggal
sehingga ia tidak mempunyai tempat tinggal lagi.
3. Riwayat pendidikan
WBS mengatakan dirinya lulus hingga D3 akuntansi
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Kristen Protestan dan WBS rajin berdoa serta ke gereja.
6. Kehidupan sosial
WBS belum menikah dan memiliki kehidupan sosial yang baik selama bekerja.

D. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : WBS

: Meninggal Dunia

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS mengatakan bahwa sebelumnya ia tinggal bersama dengan kakaknya, saudari
iparnya dan keponakannya di Jakarta. Semenjak masuk ke panti, WBS tidak pernah
berkomunikasi dengan keluarganya.

5
III. STATUS MENTAL : dilakukan hari Selasa, 06 Februari 2018, pukul 11.00 WIB
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki – laki berusia 50 tahun, penampilan tampak lebih tua dari
usia, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, berambut pendek, berwarna
hitam. Kuku tampak bersih, gigi tampak kekuningan dan jumlah tidak lengkap.
Mengenakan pakaian seragam panti Bina Laras Sentosa 3, WBS tampak berbusana
rapi dan bersih. Kontak verbal dan visual baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS berdiri di lapangan sedang berbaris.
 Selama wawancara : WBS duduk berhadapan dengan pewawancara dan
bersikap tenang. WBS menjawab pertanyaan dengan kooperatif dan kontak mata
baik.
 Setelah wawancara : WBS kembali ke lapangan untuk berbaris.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, spontan, volume kencang dan artikulasi jelas
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam

6
 d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (WBS sering mendengar suara
bisikan-bisikan seperti ada orang yang membicarakannya)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : D3
2. Pengetahuan umum : Baik (mengetahui presiden sekarang jokowi)
3. Kecerdasan : Baik (dapat menjawab pertanyaan hitungan matematika)
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (WBS mengetahui waktu saat wawancara)
b. Tempat : Baik (WBS mengetahui sekarang berada di panti sosial)
c. Orang : Baik (WBS mengetahui bahwa pemeriksa adalah seorang dokter)
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang :Baik (WBS dapat menyebutkan jenjang
pendidikannya dengan rinci)
 Jangka pendek : Baik (WBS ingat menu makan pagi)
 Segera : Buruk (WBS mengingat nama dokter pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik (WBS mengetahui arti peribahasa panjang
tangan adalah pencuri)

7
 8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas :Spontan, berpikir cukup cepat, menjawab pertanyaan yang
diajukan
 Kontinuitas : Koheren dan relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Ada (Waham curiga dan rujukan : WBS
merasa yakin acara televisi dan orang-orang sekitarnya membicarakan dia)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Ada (saat masa kuliah dan saat di PSBL 2)

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (WBS tahu bahwa memukul adalah perbuatan tidak baik)
 Uji daya nilai : Baik (WBS mengatakan bahwa jika terjadi kebakaran ia akan
membantu memadamkan api)
 Daya nilai realitas : Terganggu (adanya Halusinasi pada WBS)

H. TILIKAN : Derajat 6 (WBS menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai

motivasi untuk mencapai perbaikan)

8
 I. RELIABILITAS : Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 82x/menit
5. Suhu badan : 36,7°C
6. Frekuensi pernapasan : 18x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I dan II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
10. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan
11. Sistem musculo-skeletal : Tidak dilakukan
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Deviasi lidah (-), tidak ada strabismus, berbicara lancar.
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Refleks fisiologis : Tidak dilakukan
Refleks patologis : Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan

9
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Dianjurkan pemeriksaan penunjang: Elektrokardiografi (EKG)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS pria berusia 50 tahun, belum menikah, pernah bekerja, pernah di rawat di
RSJ Medan kurang lebih 6 bulan pada tahun 2009 diantar oleh adiknya karena sering
berjalan-jalan tanpa arah mengikuti suara bisikan (Halusinasi Auditorik) yang diyakini
adalah suara Tuhan. WBS mengatakan bahwa sebenarnya ia sudah pernah mendengarkan
suara bisikan-bisikan tersebut sejak tahun 1989 setelah dirinya sangat sedih karena
ditolak cintanya oleh perempuan yang sangat disukainya, namun bisikan-bisikan itu
dikatakan menghilang jika WBS merokok. Setelah dirawat 6 bulan di RSJ Medan, WBS
mengatakan bahwa dirinya dapat kembali bekerja dan beraktivitas.
Pada tahun 2011 WBS dibawa oleh petugas satpol PP ke PSBL 2 karena tampak
berjalan-jalan tanpa arah dengan alasan mengikuti suara bisikan yang menyuruhnya
(Halusinasi Auditorik). Suara bisikan itu muncul kembali sejak kakak kandung WBS
yang menampungnya di Jakarta meninggal dan WBS menjadi tidak teratur minum obat-
obatannya dan tidak pernah kontrol. WBS kemudian dirawat dengan di PSBL 2 selama
kurang lebih 4 tahun. WBS mengatakan dulu, bahwa suara tersebut sering terdengar dan
kadang-kadang mengancam dirinya jika tidak mengikuti perintahnya. WBS juga
mengatakan bahwa dirinya sangat terganggu dan sulit tidur (Insomnia) karena suara
bisikan tersebut sehingga beberapa kali ia sempat terpikir untuk mengakhiri hidupnya
(Ideas of suicide), namun WBS tidak pernah mencoba melakukannya. Selain itu, WBS
juga sebelumnya merasa bahwa semua orang di sekitarnya bahkan acara televisi akan
membicarakan dirinya dan kejelekannya (Waham Curiga).
WBS kemudian melanjutkan perawatannya di panti sosial bina laras 3 sejak tahun
2016 hingga saat ini. Semenjak di PSBL 3 WBS mengatakan bahwa dirinya sudah tidak
terlalu sering mendengar suara bisikan-bisikan tersebut dan ia pun mengetahui bahwa
suara bisikan itu tidaklah nyata. Akan tetapi WBS masih curiga dengan suara tv dan juga
teman-temannya yang sering membicarakannya (waham curiga).
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologik WBS tidak didapati
kelainan.

10
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
 Aksis I : berdasarkan iktisar penemuan bermakna, WBS pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
- Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari – hari (hendaya)
- Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena:
o Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran dan neurologik
o Tidak ada gangguan fungsi intelektual
o Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, WBS tidak pernah
mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi
- Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif
- Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya:
o Halusinasi auditorik,waham curiga, waham rujukan
o Gangguan fungsi (hendaya): gangguan dalam pekerjaan dan kehidupan sosial

- Menurut PPDGJ, dapat dikategorikan dalam gangguan F20.0 SKizofrenia Paranoid

karena adanya halusinasi auditorik tipe commanding yang sudah lebih dari 1 bulan, serta
adanya waham curiga. Didukung pula dengan tidak adanya gangguan afektif serta gejala
katatonik yang menonjol

- Diagnosis Banding:
F.20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Yang mendukung diagnosis : memenuhi kriteria skizofrenia dan tidak
memenuhi kriteria skizofrenia yang lain (hebefrenik, katatonik, simpleks, residual,
depresi pasca – skizofrenia)
Yang menyingkirkan : karena memenuhi kriteria skizofrenia paranoid
F.22 Gangguan Waham Menetap
Yang mendukung diagnosis: adanya gangguan waham lebih dari 3 bulan (waham curiga)
Yang menyingkirkan: adanya halusinasi auditorik.

 Aksis II :
Tidak ada gangguan kepribadian. Tidak ada Retardasi Mental.

11
  Aksis III :
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
 Aksis IV :
Masalah Primary Support Group
 Aksis V :
Skala GAF 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik. WBS bisa mandiri (makan , minum, mandi sendiri) dan
melakukan aktivitas biasa seperti membereskan dan membersihkan ruangan rawatnya.
Kemampuan WBS untuk bersosialisasi dan berkomunikasi dengan teman di ruangan
baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I :
WD : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DD : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F22 Gangguan waham menetap
 Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian. Tidak diketahui keadaan Retardasi
Mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
 Aksis IV : Masalah primary support group
 Aksis V : Skala GAF 70-61 (pada Sabtu, 25 Februari 2017 pukul 13.00 WIB)

IX. PROGNOSIS
Faktor yang memperbaiki Faktor yang memperburuk
Motivasi WBS untuk sembuh Insidious
Teratur dan patuh minum obat (compliance) Kurangnya primary support
Gejala Positif (Halusinasi dan Waham) Belum Menikah
Tidak ada riwayat keluarga dengan gangguan jiwa -
Faktor Presipitasi jelas -

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

12
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ada riwayat trauma kepala dan kelainan neurologi.
2. Psikologi/psikiatrik: Halusinasi auditorik, waham curiga, waham kejar.
3. Sosial/keluarga : Kurangnya dukungan keluarga

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Risperidone Tab 2 mg No. LX
S 1-0-1 tab I pc
------------------------- (sign)
R/ Trihexyphenidil tab 2 mg LX
S 1-0-1 tab 1 pc
------------------------- (sign)
Pro : Tn. YM (50 tahun)

2. Psikoterapi
a. Terapi individual
 Memberikan informasi dan edukasi pada WBS mengenai penyakitnya.
 Memberikan informasi pada WBS mengenai pentingnya minum obat dan
kontrol secara teratur.
 Memotivasi WBS untuk tidak memikirkan hal-hal yang dapat membuat
pengobatan pada dirinya menjadi semakin lama misalkan tentang ingin buru-
buru pulang
b. Dalam kelompok
 Menyarankan WBS untuk mengikuti setiap kegiatan di panti bersama
dengan rekan lainnya agar terjalin sosialisasi yang baik.

13