RSUD CIANJUR

PANDUAN ASESMEN PASIEN

Bagian Penyakit Dalam
Dr Toton Suryotono SpPD
Dr Tuti Srihastuti SpPD, M.Kes
DAFTAR ISI

No Halaman
1 Asesmen
Asesmen Awal
Asesmen Kemajuan
Teknologi Informasi
Diabetes Melitus
Hipertensi
Dengue
Malaria
Asma Bronchial
PPOK
PENDAHULUAN
Sudah sejak lama dokter menempatkan asesmen di kepala mereka. Dokter yang berpengalaman
berpikir cepat, bahkan sangat otomatis. Beberapa dokter bahkan tidak bisa menjelaskan logika di
belakang pemikiran klinis mereka.

Asesmen Pasien menjadi salah satu Bab penilaian akreditasi internasional JCI. Asesmen penting
karena menjadi dasar dari pelayanan pasien. Asesmen juga menjadi alat utama dalam menjelaskan
diagnosis dan rencana pelayanan dokter kepadag pasien atau keluarganya.

Kenyataannya Asesmen menjadi bagian langka dari status pasien. Tidak jarang alasan penegakan
diagnosis tidak dapat diselusuri pada data anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dokter seolah hanya
mengandalkan pada intuisi, berbagai alasan diagnosis sudah dilekatkan ke logika otomatis pikiran
mereka atau bahkan di pikiran bawah sadar. Pada catatan perkembangan, bagian Asesmen dari
SOAP seringkali hanya merupakan pengulangan diagnosis yang sudah dibuat sebelumnya. Tidak
tergambakan pendapat dokter mengenai bagaimana kemajuan pasien. Padahal seharusnya asesmen
pasien menggambarkan pendapat dokter mengenai perkembangan kemajuan, perburukan atau
bahkan perubahan pendapat diagnosis karena adanya data baru lebih mendukung ke diagnosis
banding dibandingkan diagnosis kerja. Selain itu pegangan pendapat dokter juga harus selalu
diperbaiki berdasarkan rekomendasi panduan internasional terkini.

Rencana Pelayanan selalu mengikuti asesmen pasien. Rencana pelayanan harus dibuat berdasarkan
asesmen dokter atas apa yang terjadi pada pasien. Baik asesmen maupun rencana pelayanan harus
selalu diinformasikan kepada pasien dan atau keluarganya

Panduan ini berusaha merangkum panduan-panduan (guideline) terkini dari berbagai kajian
internasional terkini di lingkup ilmu penyakit dalam. Ini adalah edisi pertama, selain kekurangan
pada edisi ini perbaruan harus selalu dilakukan karena perubahan rekomendasi karena
perkembangan penemuan ilmu kedokteran. Karenanya masukan, kritik dan saran selalu diperlukan
demi perbaikan pemahaman dokter akan apa yang sebenarnya terjadi pada setiap pasien.
ASESMEN
Assessment dalam bahasa Indonesia adalah kajian, analisis, komentar atau pendapat profesional dan
selanjutnya dalam panduan ini disebut asesmen.

ASESMEN PASIEN MENURUT STANDARD JCIA

Asesmen pasien adalah proses berjalan dan dinamis yang dilakukan di rawt jalan maupun rawat
inap. Asesmen Pasien terdiri dari tiga proses utama:

- Mengumpulkan informasi dan data dari pasien baik fisik, psikologis, keadaan sosial, maupun
riwayat penyakit.
- Analisis terhadap data dan informasi, termasuk pemeriksaan laboratorium dan radiologi, dalam
rangka mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
- Mengembangkan rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Organisasi (rumah sakit) harus menetapkan proses asesmen untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien (AOP.1 – AP.1). Kebutuhan pelayanan pasien baik medis maupun perawatan
dicatat di rekam medis (AOP.1.3 – AP.1.3) dalam satu lokasi yang sama (COP.2.2-PP.2.2). Isi minimal
asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang
dibutuhkan di riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (AOP.1.1-AP1.1). Asesmen awal pasien harus
sudah dilengkapi dalam 24 jam pertama sejak pasien dirawat di rumah sakit (AOP.1.5-AP.1.5). Secara
berkala harus dilakukan asesmen ulang (reasesmen) untuk menilai respon terhadap pengobatan,
rencana pelayanan selanjutnya dan saat pulang dari rumah sakit (AOP.2 – AP.2). Asesmen dan
reasesmen dilakukan oleh tenaga yang terkualifikasi (AOP.3 –AP.3). Dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya berkerjasama dalam menganalisa pasien dan mengintegrasikan dalam satu lokasi
rekam medis yang sama (AOP.4 –AP.4, COP.2.2-PP.2.2). Asesmen dan rencana pelayanan diinformasi
kepada pasien dan keluarganya. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
rencana pelayanan (AP.5)

ASESMEN MENURUT PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Asesmen dilakukan terhadap

ASESMEN AWAL (initialassessment)

Asesmen awal adalah asesmen yang dibuat pada kunjungan pertama. Asesmen awal meliputi

1. Daftar diagnosis banding

2. Diagnosis kerja dan dasar mengapa diagnosis dibuat
3. Klasifikasi/tingkat beratnya diagnosis (severity)
4. Daftar kemungkinan etiologi

Asesmen awal akan mengarahkan rencana pelayanan baik rencana pemeriksaan, rencana terapi
maupun rencana edukasi.

ASESMEN KEMAJUAN (progressassessment)

Asesmen kemajuan dibuat pada catatan kemajuan (progressnote) berdasarkan data subjektif dan
objektif terkini. Asesmen kemajuan mempengaruhi perubahan rencana pelayanan

1. Perbaikan keadaan pasien

2. Perburukan
3. Tidak ada perubahan
4. Perbaikan pemahaman keadaan pasien
5. Perubahan pemahaman keadaan pasien.

Perbaikan kondisi pasien selalu menjadi harapan pelayanan pasien. Tetapi tujuan tersebut tidak
selalu terwujud. Namun perbaikan pemahaman atas kondisi pasien harus selalu menjadi tujuan.

TEKNOLOGI INFORMASI

Akses teknologi informasi membuat asesmen menjadi lebih mudah. Fitur

Rujukan

1. Joint Commision Internatonal Accreditation Standards for Hospital. Standards List Version. 1
Januari 2011
2. Standar Akreditasi Baru 2011.
3. POMR Loyola University
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/MEDICINE/subint/pomrfinal.htm#complete
problem list
DENGUE
Fase Demam (Febrile Phase)
Demam 2-7 hari
Muka kemerahan (facial flushing)
Eritema kulit
Nyeri seluruh tubuh
Mialgia, Arthralgia, Nyeri kepala
Anoreksia, mual, muntah
Beberapa pasien mengalami:
Radang tenggorok
Injeksi faring
Injeksi konjungtiva
Uji turniket positif
Petekie dan perdarahan mukosa
Perdarahan vagina
Jarang perdarahan gastrointestinal
Hepatomegali
Lekopeni
Gambaran klinis diatas tidak
berbeda antara kasus berat atau
tidak. Hal tersebut dibedakan
dengan Warning Sign,
Fase Kritis (Critical Phase)
Umumnya pada demam 3-7 hari
Temperatur turun hingga 37.5-38C
atau kurang.
Peningkatan permeabilitas kapiler
sebabkan peningkatan hematokrit.
Plasma leakage umumnya
berlangsung 24-48 jam
Lekopeni makin progresif
Diikuti penuruan trombosis yang
mendahului plasma leakage
Bila permeabilitas kapiler membaik
akan terjadi perbaikan.
Bila permeabilitas kapiler
meningkat akan terjadi keilangan
plasma yang cukup besar
Derajat plasma leakage ditentukan:
- Adanya asites, efusi pleura
- Peningkatan hematokrit
Bisa terjadi syok
Suhu menurun ketika syok
Hipoperfusi bisa menyebabkan
gangguan organ (hepatitis,
ensefalitis,miokarditis, perdarahan)
asidosis metabolik dan DIC
Analisa darah tepi diperlukan
untuk menentukan fase kritis dan
plasma leakage.
Pasien dengan perburukan akan
menunjukkan Warning Sign
yang memerlukan rehidrasi
intravena dan dapat membutuk
menjadi Dengue Berat.
Fase Pemulihan(Recovery Phase)
Bila pasien selamat dari 24-48 jam
fase kritis, reabsorpsi bertahap
cairan ektravaskuler terjadi pada
48-72 jam berikutnya.
Pasien merasa lebih enak
Nafsu makan membaik
Gejala pencernaan hilang
Hemodinamik membaik
Diuresis membaik.
Bisa terjadi “pulau putih pada
lautan rash”
Beberapa mengalami pruritus
Bisa terjadi bradikardia
Hematokrit menurun
Lekosit meningkat
Peningkatan Trombosit lebih
lambat dibanding lekosit
Bila cairan berlebihan bisa
terjadi hipervolemia, respiratory
distress, efusi pleura masif, asites
bahkan edema paru dan gagal
jantung kongestif
PRESUMPTIVE DIAGNOSIS WARNING SIGN
Tinggal di daerah endemis - Nyeri atau kaku abdomen
Demam dan dua dari kriteria berikut - Muntah persisten
- Anoreksia, nausea - Klinis akumulasi cairan
- Rash - Perdarahan mukosa
- Nyeri-nyeri tubuh - Leteragi, tegang (restlessness)
- Warning Sign - Hepatomegali > 2 cm
- Lekopenia - Peningkatan hematokrit bersamaan dengan
- Tourniquet test positive penurunan cepat trombosit

WARNING SIGN

NEGATIF POSITIF

GRUP A GRUP B GRUP C

DENGUE BERAT
Kriteria: Kriteria: Kriteria
Tanpa Warning Sign - Kondisi koeksisting: hamil, - Plasma Leakage berat dengan
DAN bayi, geriatri, DM, gagal ginjal syok dan/atau akumulasi
Yang mampu - Hidup sendiri cairan dengan respiratory
- Banyak minum - Tinggal jauh dari RS distress
- BAK sedikitnya tiap 6 jam - Perdarahan berat

Boleh Pulang Rawat RS Penatalaksanaan Emergensi

Laboratorium Laboratorium
- Hematologi analizer - Hematologi analizer
- Hematokrit - Hematokrit
Penatalaksanaan Penatalaksanaam
Saran untuk Nacl 0,9% atau RL
- Istirahat baring 1-2 jam 5-7 ml/kg BB/jam
- Banyak minum 2-4 jam 3-5 ml/kg BB/jam
- Parasetamol maks 4 g/hari Lalu bergantung respon klinis
Reasesmen
- Bila HCT tetap atau sedikit
meningkat
- 2-4 jam 2-3 ml/kgBB/jam
- Bila HCT meningkat cepat
atau tanda vital memburuk
- 1-2 jam 5-10 ml/kgBB/jam
- Bila HCT menurun
- Kurangi cairan IV bertahap
Laboratorium
- Hematologi analizer
- Hematokrit
- Fungsi organ lain
Penatalaksanaan
Nacl 0,9% atau RL
1 jam 5-10 ml/kgBB/jam
Reasesmen
Bila membaik
- 1-2 jam 5-7 ml/kgBB/jam
- 2-4 jam 2-3 ml/kgBB/jam
- Lalu kurangi bertahap
- Cairan IV hingga 24-48 jam
Bila tetap tidak stabil
- Cek HCT
- HCT meningkat atau tetap
tinggi >50%
- 1 jam 10-20 ml/kgBB/jam
- Bila membaik
- 1-2 jam 7-10 ml/kgBB.jam
- HCT turun> PERDARAHAN
- Segera transfusi fresh PRC

Monitor Monitor SYOK HIPOTENSIF

- Penurunan Lekosit - Pola suhu
- Warning Sign - Cairan masuk dan keluar LIHAT PENATALAKSANAAN
- Urine Output SYOK HIPOTENSIF
- Warning Sign PADA HALAMAN
- HCT, Lekosit, Trombosit BERIKUTNYA

PENATALAKSANAAN SYOK HIPOTENSIF PADA DENGUE

Mulai resusitasi cairan dengan Nacl 0,9% atau RL 20ml/kgBB dalam 15 menit
Bila Membaik
- 1 jam 10 ml/kgBB/jam, lalu turunkan bertahap seperti diatas
Bila tetap tidak stabil
- Ulangi HCT
- Bila HCT rendah (<40% pada perempuan dan anak.<45% pada laki-laki dewasa) > PERDARAHAN
- Segera transfusi fresh PRC 5-10 ml/kgBB atau fresh whole blood 10-20ml/kgBB
- Bila HCT tinggi
- IV koloid 10-20ml/kgBB selama 30 menit hingga 1 jam dan reasesmen ulang
- Bila membaik
- IV koloid 7-10 ml/kgBB/jam 1-2 jam
- Kembali ke Nacl 0,9% atau RL seperti diatas
- Bila tetap tidak stabil
- Ulangi HCT
- Bila HCT turun> PERDARAHAN
- Segera Transfusi fresh PRC 5-10 ml/kbBB atau fresh whole blood 10-20ml/kgBB
- Bila HCT meningkat/ tetap tinggi >50%
- Lanjutkan Koloid 10-20 ml/kg dalam 1 jam
- Turunkan 7-10 ml/kgBB 1-2 jam
- Kembali ke Nacl 0,9% atau RL seperti diatas
-

Kriteria Pulang (semua kondisi berikut harus ada)

Klinis Tidak demam dalam 48 jam

Perbaikan kondidi klinis (keadaan umum, nafsu makan, hemodinamik, urine output, tidak
ada respiratory distress)
Laboratorium Trombosit cenderung meningkat
Hematokrit stabil tanpa cairan IV.

SINDROM KORONER AKUT

 Nyeri Dada
Khas : Tekanan retrosternal, terasa berat menjalat ke lengan kiri, leher atau rahang.
Bisa intermuten (biasanya beberapa menit). Umumnya disertai banyak keringat,
mual, nyeri perut, sesak dan sinkop
Datang ke RS
Tidak khas (sering pada geriatri, CRF, dementia): Nyeri ulu hati, kembung,
stabbing chest pain, nyeri pleuritik, sesak meningkat.
Terjadi pada saat istirahat lebih dari 20 menit atau setelah aktifitas ringan atau
sedang (Class II or III of the Classification of the Canadian Cardiovascular Society)
Diagnosis Kerja
Sindrom Koroner Akut
EKG
EKG normal atau tidak
Harus dilakukan dalam ST Elevasi persisten ST/T abnormal
jelas
10 menit sejak datang.

Meningkat/Menurun Normal
Troponin T Tidak Perlu

Diagnosis STEMI NSTEMI Unstable Angina

Lokasi

Lokasi ST Elevasi. Sedikitnya pada dua lead berurutan

Laki-laki < 40 tahun ≥0.25 mV, >40 tahun ≥0.2 mV
Perempuan ≥0.15 mV di leads V2–V3 dan/atau ≥0.1 mV di leads lain
Anterior (ICD I21.0) : V1, V2, V3, V4
Anteroseptal : V1, V2, V3
Anterior ekstensif : V1, V2, V3, V4, V5, V6
Inferior (ICD I21.1) : II, III, aVF
Lateral : I, aVL, V5, V6
Posterior : V7–V9 ≥0.05 mV, R yang tinggi pada V1 dan V2,
Kanan : V3R, V4R, V5R

STEMI
PCI Primer dapat dilakukan kurang dari 120 menit PCI Primer tak dapat dilakukan kurang dari 120 menit

Segera rujuk ke fasilitas yang mampu lakukan PCI Segera Fibrinolis sebelum 30 menit
CICU RSHS 0222551175 Kontraindikasi absolut
RS Harapan Kita 0215684085 - Riwayat perdarahan intra kranial atau stroke tak
Jantung RSCM 0213901669 diketahui penyebabnya.
RS Santosa - Iskemik stroke dalam 6 bulan terakhir
- Kerusakan saraf pusat atau neoplasma atau
malfomasi atrioventrikuler
- Cedera berat trauma/bedah dalam 3 bulan terakhir
- Perdarahan gastrointestinal dalam 1 bulan terakhir
- Gangguan perdarahan termasuk haid
- Diseksi aorta
- Pungsi non kompresibel (hati, lumbar) dalam 24
Fibrinolisis gagal > Rescue PCI
jam
Fibrinolisis berhasil > Angiografi Koroner 3-24 jam
Kontraindikasi Relatif
- Transient Ichemic Attack dalam 6 bula terakhir
- Terapi antikoagulan oral
- Kehamilan atau dalam 1 minggu pasca persalinan
- Hipertensi refrakter (sistolik>180 diastolik>110
- Penyakit hati lanjut
- Endokarditis infektif
- Ulkus peptik aktif
- Resusitasi traumatik berkepanjangan
Streptokinase 1.5 juta unit selama 30-60 menit IV
Aspirin 150–500 mg oral
Clopidrogel 300 mg lalu 75 mg/hari
Heparin
Fondaparinux
Enoxaparine

1. Keluhan utama nyeri dada atau nyeri ulu hati hebat, seperti dihimpit benda berat, tercekik, ditekan, ditinju,
diremas, ditikam, atau rasa terbakar. Nyeri biasanya berlokasi di belakang sternum, di bagian tengah atau
dada kiri dan dapat menyebar ke seluruh dada sehingga tidak dapat ditunjuk dengan satu jari. Nyeri dapat
menjalar ke tengkuk, rahang, bahu, punggung, lengan kiri atau kedua lengan. Lama nyeri lebih 20 menit,
tidak hilang setelah istirahat atau pemberian nitrat.
2. Keluhan dapat juga berupa rasa tidak enak atau nyeri ulu hati dan sering disertai gejala otonom seperti
mual, muntah, sesak, lemah, puscat, kulit dingin, berkeringat dingin dan penurunan kesadaran.
3. Segera lakukan EKG pada penderita dengan keluhan diatas. Tentukan Lokasi dengan Tabel 1
4. Pemeriksaan fisik tanda vital (kesadaran, nadi, denyut jantung, tekakanan darah, pernapasan dan suhu.
5. Lakukan resusitasi sesuai Tabel 2 bila TD < 100 mmHG
6. Nilai Skor TIMI sesuai Tabel 3
7. Lakukan tindakan sesuai Skor TIMI, Tabel 4

DIABETES MELITUS
ASESMEN AWAL
Asesmen Awal Diabetes Melitus terdiri dari

1. Penegakkan diagnosis
2. Lama menderita (Durasi)
3. Terkontrol atau tidak terkontrol
4. Komplikasi

Diagnosis
Diagnosis Gejala Khas GDs Gdp ≥ 126 mg/dl Gd 2 j pasca 75 g
glucosa (TTGO)
DM Ada 1 x ≥200mg/dl - -
DM Ada - 1 x ≥126mg/dl
DM Tidak ada 2 x ≥200mg/dl
DM Tidak ada 2 x ≥126 mg/dl
DM Tidak ada 1 x ≥200mg/dl 1 x ≥126mg/dl
DM Tidak ada ≥200 mg/dl
TGT (IGT) 140< TGT < 200
GDPT (IFG) 100 <GDPT<`126
Gejala Khas :Poliuri, polidipsi, poliphagia, penurunan berat badan
Gds = Gula darah sewaktu
Gdp = Gula darah puasa
TTGO = Test Tolerasi Glukosa Oral
DM = Diabetes Melitus
TGT = Toleransi Glukosa Terganggu (IGT = Impaired Glucose Tolerance)
GDPT = Gula Darah Puasa Terganggu (IFG = Impaired Fasting Gucose)

Lama Menderi ta Diabetes

Terkontrol

Pasien diharapkan terkontrol apabila kontrol teratur kedokter atau melakukan pemeriksaan gula
darah mandiri dan hasil pemeriksaan gula darah, tekanan darah dan kolesterol selalu mencapai
target dalam waktu yang cukup lama. Gula darah yang terkontrol dapat dipastikan dengan
pemeriksaan HbA1c kurang dari 6%.

Komplikasi

Komplikasi Kronik
Komplikasi Akut
Makroangiopati Mikroangiopati
Ketoasidosis Diabetik Cerebrovascular Diseases Nefropati (mikroalbuminurua)
Non ketotik Hiperosmoler Vaskulopati Retinopati
Hipoglikemia Neuropati

ASESMEN KEMAJUAN

Asesmen Kemajuan Diabetes Melitus terdiri dari

 1. Evaluasi ulang terhadap asesmen awal
2. Apakah kebutuhan insulin basal dan prandial sudah terpenuhi?
3. Apakah Tekanan darah, kolesterol dan HbA1c mencapai target?

Target Kontrol
Risiko
Parameter Individualisasi1
KV (-) KV (+)
IMT 18.5 - <23 18.5 - <23 Pertimbangan target yang lebih tinggi pada:
TD Sistolik (mmHg) < 130 < 130 - Durasi diabetes
TD Diastolik (mmHg) < 80 < 80 - Usia/harapan hidup
GD puasa (mg/dl) < 100 < 100 - Kondisi komorbid
Kolesterol (mg/dl) < 100 < 70 - Komplikasi makro dan mikrovaskular
HbA1c <7 <7 - Hipoglikemia unawareness
Kolesterol LDL (mg/dl) < 100 < 70 - Pertimbangan pribadi.
Kolesterol HDL (mg/dl) P > 40 P > 40
W > 50 W < 50
Trigliserida (mg/dl) < 150 < 150

RUJUKAN

1. American Diabetes Association, Standard of Medical Care in Diabetes – 2013. Diabetes Care,
36: Supplement 1, Januari 2013. care.diabetesjournals.org
2. PERKENI, Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe2 di Indonesia
2011.

HIPERTENSI
ASESMEN AWAL

Berbeda dengan JNC 7, Guideline Hipertensi 2014 sebagai cikal bakal JNC 8 tidak mendefiniskan
hipertensi dan prehipertensi, tetapi mendefiniskan ambang batas terapi farmakologis.

Umur < 60 tahun

Umur > 60 tahun
Umur > 18 tahun + CKD atau Diabetes
TD ≥ 150/90 TD < 150/90 Sistolik ≥140Diastolik ≥90 Sistolik<140 Diastolik<90
Target sistolik < 140
Target TD < 150/90
Target diastolik < 90
Obat pilihan utama Obat pilihan utama
HCT HCT
CCB CCB
ACEI Tanpa farmakologis ACEI (pilihan CKD) Tanpa Farmakologis
ARB ARB (pilihan CKD)
Obat pilihan kedua Obat pilihan kedua
B-Blocker B-Blocker
Antagosis aldosteron Antagosis aldosteron
Dll. Dll.

ASESMEN KEMAJUAN

Tujuan terapi adalahmencapai dan mempertahankan target tekanan darah.

Bila target tekanan darah tidak tercapai dalam 1 bulan, pilihannya adalah meningkatkan dosis obat
atau menambahkan obat lain pada pilihan utama.

Bila target tetap tidak tercapai, naikkan dosis obat hingga target tercapai.

Bila target tetap tidak tercapai, gunakan obat ketiga pada obat pilihan pertama.

Bila target masih tetap tidak tercapai, atau obat pilihan pertama kontra indikasi, gunakan obat pilhan
kedua.

Rujukan

1. James Paul A et al. 2014 Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure
in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eight Joint National Commitee
(JNC 8). JAMA 2014: 311(5) 507-520 http://jama.jamanetwork.com/ download on
03/04/2014

HIPERKOLESTEROL
ASESMEN AWAL & KEMAJUAN

ATP III

FAKTOR RISIKO
Dapat dimodifikasi Tidak dapat dimodifikasi
Hipertensi Umur
Merokok Kelamin Laki-laki
Keadaan Trombogenik Riwayat keluarga CHD Prematur
Diabetes
Obesitas
Inaktifitas Fisik
Diet Atherogenik

Faktor Risiko 2 atau lebih Faktor Risiko 1-2

LDL
LDL<130 LDL≥130 LDL<130 LDL≥160
130-159
TLC HLH HLH TLC
Evaluasi 3 bulan Reevaluasi 5 th Reevaluasi 1 th Reevaluasi 3 bl
Kendalikan faktor risiko LDL
LDL<130 LDL≥130 LDL<160 LDL≥190
HLH 160-189
Reevaluasi 1 tahun Lanjut Lanjut TLC
Lanjut Lanjut TLC
TLC Lanjut TLC Pertimbangkan
TLC Dan Obat
Obat Obat

Healthy Lifestyle Habits (HLH) Theurapeutic Lifestyle Change (TLC)

BMI < 25 kg/m2
Asupan Lemak Jenuh < 10%
Asupan sayuran sedikitnya 3 porsi sehari dengan
sedikitnya 1/3 sayuran hijau gelap
Asupan buah 2 porsi sehari
Asupan biji_bijian sedikitnya 6 porsi sehari
Berhenti merokok
Aktifitas fisik teratur intensitas sedang
Kurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol
Terapi diet untuk menurunkan LDL: stanol/sterol
tanaman dan larutan serat
Menurunkan berat badan
Meningkatkan aktifitas fisik teratur

Klinis ASCVD
Sindrom Koroner Akut
Riwayat Miokard infark
Angina stable atau unstable
Revaskularisasi koroner atau arterial lainnya
Stroke
TIA
Peripheral Arterial Diseases

Rujukan
1. Third Report of the National Cholesterol Education rogram (NCEP) Expert Panel on Detection
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment Panel III). National
Institute of Health, Sepetember 2002.
2. Stone Neil J 2013 ACA/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation November 2013.
http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.circ.0000437738.63853.7a.citation
3.
ASMA BRONKIAL
ASESMEN AWAL& KEMAJUAN

Asesmen terhadap Asma Bronkial terdiri dari

1. Diagnosis Asma Bronkial

2. Diagnosis banding
3. Status Kontrol
4. Asesmen Serangan Asma
5. Tahapan Pengobatan (Step)

Diagnosis asma bronchial ditegakkan atas anamnesis serangan sesak berulang sejak berumur ...
tahun, hilang spontan atau dengan pemberian obat pelega.

Diagnosis banding adalah PPOK.

Status kontrol Asma Bronkial menurut GINA 2013 dikaji dengan menggunakan

ASESMEN KENDALI KLINIS (GINA 2013)

Karakteristik Terkendali Terkendali Sebagian Tidak Terkendali
Gejala siang hari Tidak, 2x atau Lebih 2x perminggu Tiga atau lebih
kurang perminggu gambaran terkendali
Keterbatasan aktifitas Tidak Sekali sebagian.
Gejala malam/terbangun Tidak Sekali
Kebutuhan obat pereda Tidak, 2x atau Lebih 2x perminggu
kurang perminggu
Fungsi Paru (PEV & VEF1) Normal Kurang dari 80%
prediksi

Asthma Control Test (ACT)

Seberapa sering asma 1 2 3 4 5 Nilai
Mengganggu kerja sehari-hari Selalu Sering kadang jarang tidak
Mengalami sesak napas >1/hr 1/hr 3-6/mg 1-2/mg tidak
Menyebabkan bangun malam hari >4/mg 2-3/mg 1/mg 1-2/bl tidak
Menggunakan obat semprot atau >3/hr 1-2/hr 2-3/mg 1/mg tidak
tablet
Terkontrol menurut pasien Tidak Kurang cukup Baik selalu
Nilai Total ACT

Status Kontrol (nilai ACT) Tindakan terapi

Terkontrol (25) Pertahankan dan temukan langkah terapi terendah
Terkontrol sebagian (20-24) Pertimbangkan meningkatkan langkah terapi untuk mencapai kontrol
Tidak terkontrol (<20) Tingkatkan langkah terapi hingga terkontrol
Serangan Asma Terapi sesuai Protokol Serangan Asma
Rencana Pelayanan Asma

Rencana Pelayanan Asma dibuat berdasarkan status kontrol

Reliever
Diberikan pada semua langkah 
Inhalasi β2 agonis kerja cepat sesuai keperluan
Alternatif reliever :
- Inhalasi antikolinergik
- β2 agonis oral kerja cepat. Salbutamol, Prokaterol
- Teofilin kerja pendek

Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Langkah 5

Reliever saja + kortikosteroid + kortikosteroid + kortikosteroid + Glukortikoid oral
Alternatif 1 inhalasi dosis inhalasi dosis inhalasi dosis dosis rendah:
rendah (budesonid rendah (budesonid sedang (budesonid Pred 40-50 mg, atau
100 – 200 µg) 100 – 200 µg) 200 – 400 µg) s/d metilpred 60-80 mg
+ β2 agonis kerja tinggi (>400 µg) dosis tunggal, atau
panjang formoterol + β2 agonis kerja hidrokort 300-400
atau salmoterol panjang formoterol mg dosis terbagi
atau prokaterol atau salmoterol selama 5-10 hari
Atau prokaterol tanpa tappering.
Alternatif 2 + antileukotrien + kortikosteroid + antileukotrien + anti IgE
inhalasi ds sedang
Alternatif 3 + kortikosteroid + teofilin lepas
inhalasi ds rendah lambat
+ antileukotrien
Alternatif 4 + kortikosteroid
inhalasi ds rendah
+ teofilin lepas
lambat

Contoh Asesmen Asthma Bronchial

Asma Brochial tidak terkontrol dengan pengobatan Langkah 2

Penilaian Derajat Serangan

Ringan Sedang Berat Ancaman
henti napas
Sesak Saat berjalan Saat berbicara Saat istirahat
Masih dapat Harus duduk Duduk
berbaring membungkuk
Bicara Satu Kalimat Beberapa kata Satu kata
panjang
Kesadaran Dapat gelisah Umumnya gelisah Umumnya gelisah Kesadaaran
menurun
Laju napas Meningkat Meningkat Lebih 30 /menit
Retraksi Umumnya tidak Umumnya Umumnya
suprasternal
Wheezing Sedang, seringkali Keras Umumnya keras Umumnya wheezing
hanya pada akhir hilang
ekspirasi
Denyut/menit < 100 100 – 120 > 120 Bradikardi
Pulsus paradoksus Tidak ada Dapat ada Sering ada Tidak ada karena
< 10 mmHg 10 – 25 mmHg > 25 mmHg otot napas lemah
PEF > 80% Sekitar 60 – 80 % < 60% prediksi
Saturasi O2 > 95% 91 – 95% < 90%
Penatalaksanaan Sesuai Derajat Serangan Asma
Serangan Ringan Serangan Sedang
• Oksigen untuk mencapai saturasi = Serangan Ringan +
O2 90% (95% pada anak) • Inhalasi antikolinergik setiap 60
• Inhalasi β2-agonis kerja cepat 2 4 menit
puffs (atau nebulasi) setiap 20 • Teruskan terapi untuk 1-3 jam
menitdalam satu jam. hingga perbaikan
• Bila tidak ada respon segera, atau
bila sebelumnya mendapat
glukokortikosteroid oral beri
Glukokortikosteroid oral: prednisolon
40-50 mg, atau metilprednisolon 60-
80 mg dosis tunggal, atau
hidrokortison 300-400 mg dosis
terbagi selama 5-10 hari tanpa
tappering.
• Sedasi kontra indikasi pada terapi
serangan asma
Penatalaksanaan sesuai Respon setelah 1-2 jam
RESPON
Respons Baik dalam 1-2 Jam:
• Respons bertahan 60 menit setelah terapi terakhir
• Pemeriksaan fisik normal: tanpa distress
• PEF > 70%
• Saturasi O2 > 90% (95% children)
Respons Inkomplet dalam 1-2 Jam:
• Faktor risiko untuk asma hampir fatal.
• Pemeriksaan fisik: gejala sedang sampai berat
• PEF < 60%
• Saturasi O2 tidak ada perbaikan
Respon buruk dalam 1-2 Hours:
• Faktor risiko untuk asma hampir fatal.
• Pemeriksaan Fisiik: gejala berat, kesadaran menurun,
• PEF < 30%
• PCO2 > 45 mm Hg
• PO2 < 60mm Hg
Kriteria Berobat Jalan.
Kriteria berobat jalan
• PEF > 60% prediksi
• Bertahan pada pengobatan oral/inhalasi
Asesmen serangan asma
Serangan asma berat respon inkomplet dalam 1-2 jam
Rujukan
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiatif for Asthma (GINA)
Updated 2012.
2. Asthma Control Test. Asthma.com
Serangan Berat
= Serangan Ringan +
• Inhalasi antikolinergik setiap 60
menit
• Glukokortikosteroid oral
prednisolon 40-50 mg, atau
metilprednisolon 60-80 mg dosis
tunggal, atau hidrokortison 300-400
mg dosis terbagi selama 5-10 hari
tanpa tappering.
• Magnesium intravena, infus 2g
selama 20 menit satu kali
pemberian
TINDAKAN
Rawat Ruang Biasa
Terapi reliever dan kontroler sesuai status kontrol asma
atau derajat asma.
Observasi di IGD
• Oksigen
• Inhalasi β2-agonis ± antikolinergik
• Glukokortikosteroid sistemik
• Magnesium intravena 2g selama 20 menit
• Monitor PEF, saturasi O2, denyut nadi
• Tidak respon dalam 6-12 jam: rawat ICU
Rawat ICU
• Oksigen
• Inhalasi β2-agonis + antikolinergik
• Glukokortikosteroid intravena
• Pertimbangkan β2-agonis intravena
• Pertimbangkan teofilin intravena 5-6 mg/kgBB bolus
dilanjutkan drip 0,5-,06mg/kgBB/jam
• Kemungkian intubasi dan ventilasi mekanik
Pengobatan dirumah:
• Teruskan inhalasi β2-agonis
• Pertimbangkan glukokortikosteroid inhalasi/oral
• Pertimbangkan penambahan inhalasi kombinasi.
• Edukasi Pasien: Gunakan obat dengan tepat
PPOK
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronik (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Diseases)

Asesmen PPOK dilakukan terhadap

1. Gejala
2. Derajat sumbatan jalan nafas (menggunakan spirometri)
3. Risiko eksaserbasi
4. Komorbiditas

Asesmen gejala dilakukan dengan menggunakan COPD Assessment Test (CAT) ata skala sesak dari
Modified Britisih Medical Research Council (mMRC) atau Clinical COPD Questionnaire (CCQ).

Modified Britisih Medical Research Council (mMRC)

Derajat Deskripsi sesak
0 Sesak hanya bila beraktifitas berat
1 Sesak bila berjalan cepat pada jalan datar atau berjalan menanjak
2 Pada jalan datar karena sesak berjalan le bih lambat dari orang lain seumur, atau berhenti karena
sesak bila berjalan cepat.
3 Berhenti karena sesak setelah berjalan sekitar 1.4 km (100 yards) atau beberapa menit pada
jalan datar.
4 Sangat sesak bila pergi meninggalkan rumah atau ketika berpakaian.

Asesmen derajat sumbatan jalan napasmenggunakan Spirometri. Dilakukan pada pasien dengan
FEV1/FVC < 0.70
GOLD 1 Ringan FEV1 ≥ 80% Predicted
GOLD 2 Sedang 50% ≤ FEV1 ≤ 80% Predicted
GOLD 3 Berat 30% ≤ FEV1 ≤ 50% Predicted
GOLD 4 Sangat Berat FEV1 < 30% Predicted

Asesmen Risiko. Ekseserbasi PPOK adalah kejadian akut bercirikan perburukan gejala respirasi di
bawah normal dari hari ke hari yang menyebabkan perubahan pengobatan. Ekaserbasi disebut
sering bila terjadi 2 atau lebih per tahun.

Asesmen Komorbiditas. Apakah juga terdapat penyakit kardiovaskular, osteoporosis, depresi,

ansietas, disfungsi otot rangka, sindrom metabolik, dan kanker paru.

Keempat asesmen tersebut digabungkan dalam Kombinasi Asesmen PPOK

Klasifikasi Eksaserbasi per
Grup Pasien Karakteristik mMRC CAT
Spirometrik tahun
Risiko Rendah
A GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
Gejala Kurang
Risiko Rendah
B GOLD 1-2 ≤1 ≥2 ≥ 10
Gejala Lebih
Risiko Tinggi
C GOLD 3-4 ≥2 0-1 < 10
Gejala Kurang
Risiko Tinggi
D GOLD 3-4 ≥2 ≥2 ≥ 10
Gejala Lebih
Terapi farmakologis untuk PPOK Stabil
Grup
Rekomendasi Pilihan Pertama Alternatif Pilihan Kedua Alternatif Lain
Pasien
Antikolinergik LA
atau
Antikolinergik SA prn
ß2-agonis LA
A atau Teofilin
atau
ß2-agonis SA prn
ß2-agonis SA dan
Antikolinergik SA
ß2-agonis SA dan/atau
Antikolinergik LA Antikolinergik LA dan
Antikolinergik SA
B atau ß2-agonis LA
ß2-agonis LA
Teofilin
Antikolinergik LA dan
ß2-agonis LA
atau ß2-agonis SA dan/atau
ICS + ß2-agonis LA
Antikolinergik LA dan Antikolinergik SA
C atau
Inhibitor PDE-4
LA antikolinergik
atau Teofilin
ß2-agonis LA dan
Inhibitor PDE-4
ICS + Antikolinergik LA dan
ß2-agonis LA
atau
Karbosistein
ICS + Antikolinergik LA dan
ICS + ß2-agonis LA Inhibitor PDE-4
ß2-agonis SA dan/atau
D dan/atau atau
Antikolinergik SA
Antikolinergik LA Antikolinergik LA dan
ß2-agonis LA
Teofilin
atau
Antikolinergik LA dan
Inhibitor PDE-4
SA = Short Acting prn = pro renata
LA = Long Acting ICS = inhaled corticosteroid

Rujukan
1. Global Initiative of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases (GOLD). Global Strategy for The
Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases.
Updated 2013, www.goldcopd.org
2. Leader, Deborah. Modified Medical Research Council (MMRC) Dyspnea Scale Updated
January 13, 2013
PNEUMONIA
CURB - 65
Confusion Kesadaran :
BUN > 20 mg/dl Ureum :
Respiratory Rate ≥ 30 /m Pernapasan :
Low Blood Pressure ( ≤90/60) Tek. Darah :
Age ≥ 65 Umur L

CURB 65 0 – 1 → Rawat Jalan CURB 65 =

2 → Rawat Inap
≥3 → Rawat ICU Rawat ……………………….

RAWAT JALAN
Anamnesis
Umur < 2 th atau > 65 th
Pengguna Alkohol
Penyakit Imunosupresif
Terapi Imunosupresif
Menderita gagal jantung,
penyakit Paru, ginjal, hati, DM,
keganasan.
Bergaul dengan anak kecil
Kemungkinan Organisme
Streptococcus pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Hemopilus influenza
Chlamidia pneumonia
Respiratory viruses
Gram negative
DRSP
Pilihan Terapi
- Levofloxacine 750mg
- β lactam +
- macrolide (Eritromisin)
- Amoxycillin 3dd1g
- Amoxycillin Sulbactam
2dd2g

Tanpa keadaan tersebut diatas Streptococcus pneumonia - Macrolide (Eritromisin)

Mycoplasma pneumonia - Doxyciclin
Hemopilus influenza
Chlamidia pneumonia

RAWAT INAP
Anamnesis
Non ICU
ICU curiga Pseudomonas
Kerusakan struktur paru
COPD berat yang sering
menggunakan antibiotik dan
atau steroid
Penggunaan antibiotik sblmnya
ICU curiga CA MRSA
Gagal Ginjal Terminal
IDU
Sblmnya Influenza
Sblmnya Fluoroquinolon IV
Kemungkinan organisme Pilihan Antibiotika (IV)
Streptococcus pnemonia -Levofloxacine
Mycoplasma pneumonia - Cefotaxim/Ceftriaxon +
Hemopilus influenza Erytromisin/Doxyciclin
Chlamidia pneumonia
Legionella sp
Respiratory viruses
Pseudomonas - Meropenem/Cefipime
+Cyprofloxacine/
Levofloxacine750
Bila perlu +
Gentamycin/Amikacin
CA MRSA Antibiotika diatas ditambah
Vancomycin
 KRITERIA STABILITAS KLINIK
Hasil
Suhu 37.8 ºC Suhu :
Denyut Jantung 100/menit Denyut Jantung :
Pernapasanan 24/menit Pernapasan :
TD Sistolik > 90 mm Hg Tekanan Darah :
Saturasi Oksigen Arteri > 90 % Saturasi Oksigen :
Dapat intake oral Intake oral :
Status mental normal Kesadaran :

Rujukan

1. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et. al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation
to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

2. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, et. al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults
admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001 Apr;56(4):296-301.
SEPSIS
Infeksi, terdokumentasi atau dicurigai dan beberapa dari tanda dan gejala berikut
SEPSIS SEPSIS BERAT + SYOK SEPTIK +
Variabel Umum Variabel perfusi jaringan Variabel Hemodinamik
- Demam >38.3ᵒC Hiperlaktatemia > 1 mmol/L Hipotensi arterial
- Hypothermia <36ͦC Penurunan refill kapiler - TD Sistolik < 90mmHG
- HR > 90/menit Variabel Disfungsi Organ - MAP <70 mmHg
- Takipnea Hipoksemia arterial - Penurunan TD Sistolik >40
- Gangguan mental (PaO2/FIO2<300) mmHG pada dewasa.
- Edema atau balans cairan Urine Output <0.5 ml/kg/jam lebih Variabel Perfusi Jaringan
positif 2 jam meski cukup cairan resusitasi Hiperlaktatemia > 4 mmol/L
- Hiperglikemia plasma >140 Acute Lung Injury
mg/dl tanpa diabetes, (PaO2/FIO2<250)
Variabel Inlamasi Kreatinin > 2mg/dl
- Lekositosis > 12000 µL Bilirubin > 2 mg/dl
- Lekopenia < 4000 µL Trombosit < 100.000 µL
- Lekosit normal dengan bentuk Koagulopati (INR >1.5)
imatur > 10% Ileus (bising usus menghilang)
- Plasma CRP > 2SD diatas
normal
- Plasma Procalcitonis >2SD
diatas normal
Penatalaksanaan
Terapi antimikroba Resusitasi Awal
Antimikroba IV empiris 7-10 hari - Beri kristaloid 30ml/kg
Pseudomonas Aeruginosa: - Bila tidak berhasil berikan
- Beta laktam spektrum luas vasopresor norepinefrin
- + fluorokuinolon atau Dalam 6 jam pertama harus dicapai
aminoglikosida\ - CVP 8-12 mmHg
Streptococcus pneumoniae - MAP ≥ 65 mmHg
- Beta laktam spektrum luas - Urine Output ≥ o.5 ml/kg/jam
- + Makrolid - Lactat normal
Pengambilan kultur sebelum Terapi antimikroba
pemberian antimikroba IV, bila Terapi antiviral
tidak memperlambat pemberian
antibiotik > 45 menit.
Sedikitnya 2 set (botol aerob dan
anaerob) dari perkutaneus dan
akses vaskular.
Terapi antiviral
Harus diberi bila penyebab viral
No Rekomendasi Grade Evidence
1 Resusitasi kuantitatif dini dalam 6 jam pertama 1C
2 Kultur darah sebelum pemberian antibiotika 1C
3 Pemeriksaan radiologi segera untuk konfirmasi potensial sumber infeksi UG
4 Pemberian antimikroba spektrum luas dalam 1 jam diagnosis sepsis 1B
5 Pemberian antimikroba spektrum luas dalam 1 jam diagnosis sepsis berat tanpa 1C
syok
6 Reasesmen terapi antibuotika tiap hari untuk deeskalasi bila appropiate 1B
7 Kendali sumber infeksi dengan mempertimbangkan manfaat dan risiko dari 1C
metode terpilih dalam 12 jam diagnosis
8 Resusitasi awal dengan cairan kristaloid 1B
9 Pertimbangkan pemberian albumin pada pasien yang terus menerus memerlukan 2C
cairan kristaloid untukmempertahakan MAP
10 Menghindari formula hetastarch 1C
11 Initial fluid challange padapasien dengan hipoperfusi jaringan yang disebabkan 1C
oleh sepsis dan curiga hipovolemia untuk mencapai minimum 30 mL/Kg
kristaloid (pada beberpa pasien diperlukan cairan yang lebih banyak dan lebih
cepat)
12 Tekhnik fluid challange diteruskan sepanjangperbaikan hemodinamik, berdasarak UG
variabel dinamis atau statis
13 Norepinefrin adalah vasopresor pilihan utama untuk mempertahankan MAP ≥ 65 1B
mmHg
14 Epinefrin sebagai obat tambahan diperlukan untuk mempertahankan tekanan 2B
darah
15 Vasopresin (0.03 U/min) dapat ditambahkan pada norepinefrin untuk menaikkan UG
MAP mencapai target tetapi tidak boleh menjadi pilihan utama
16 Dopamin tidak disarankan kecuali pada keadaan yang sangat khusus 2C
17 Infus dobutamin diberikan atau ditambahkan ke vasopresor bila terdapat disfungsi 1C
miokardial mempertimbankan a) peningkatan cardiac filing ressure dan low
cardiac output atau b) tanda hipoperfusi tetap ada meskipun volume intravaskular
tercapai dan MAP cukup
18 Hindari penggunaan hidrokortison intravena pada septik syok pasien dewasa bila 2C
resusitasi cairan cukup dan terapi vasopresor dapat memulihkan stabilitas
hemodinamik
19 Target hemoglobin 7-9 g/dl tanpa hipoperfusi jaringan, iskemiarteri koroner atau 1B
perdarahan akut
20

Rujukan

1. Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of

Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Febrruary 2013. Volume 41
Number 2. www.ccmjournal.com
SLE
Asesmen SLE meliputi

1. ASESMEN AWAL >Diagnosis (Kriteria ARA, SLICC)

2. ASESMEN AWAL & KEMAJUAN >Indeks Aktifitas (SLEDAI)

Pada tahun 1982, American Rheumatism Association (ARA) menetapkan kriteria untuk
klasifikasi SLE yang diperbarui pada tahun 1997. Kriteria SLE ini mempunyai selektivitas
96%. Diagnosa SLE dapat ditegakkan jika pada suatu periode pengamatan ditemukan 4 atau
lebih kriteria dari 11 kriteria yaitu :
1 Ruam malar eritema persisten, datar atau meninggi, pada daerah hidung dan pipi.
2 Ruam diskoid bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratinyang melekat
dan sumbatan folikel, dapat terjadi jaringan parut.
3 Fotosensitivitas terjadi lesi kulit akibat abnormalitas terhadap cahaya matahari.
4 Ulserasi mulut ulserasi di mulut atau nasofaring, umumnya tidak nyeri.
5 Artritis artritis nonerosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri,
bengkak, atau efusi.
6 Serositis a. Pleuritis: adanya riwayat nyeri pleural atau terdengarnya
bunyi gesekan pleura atau adanya efusi pleura.
b. Perikarditis: diperoleh dari gambaran EKG atau terdengarnya
bunyi gesekan perikard atau efusi perikard.

7 Kelainan ginjal a. Proteinuria yang lebih besar 0,5 g/dL atau lebih dari 3+
b. Ditemukan eritrosit, hemoglobin granular, tubular, atau
campuran.

8 Kelainan kejang tanpa sebab atau psikosis tanpa sebab.

Neurologis
9 Kelaianan anemia hemolitik atau leukopenia (kurang dari 400/mm3) atau
hematologik limfopenia (kurang dari 1500/mm3), atau trombositopenia (kurang
dari 100.000/mm3) tanpa ada obat penginduksi gejala tersebut.
10 Kelainan anti ds-DNA atau anti-Sm positif atau adanya antibodi antifosfolipid
Imunologik
11 Antibodi jumlah ANA yang abnormal pada pemeriksaan imunofluoresensi
antinukleus atau pemeriksaan yang ekuivalen pada setiap saat dan tidak ada obat
yang menginduksi sindroma lupus (Delafuente, 2002).
SLICC

CLINICAL CRITERIA
Criteria Description
1 Acute Cutaneous Acute cutaneous lupus: lupus malar rash (do not count if malar
Lupus OR Subacute discoid), bullous lupus, toxic epidermal necrolysis variant of SLE,
Cutaneous Lupus maculopapular lupus rash, photosensitive lupus rash (in the absence
of dermatomyositis)
Subacute cutaneous lupus: nonindurated psoriaform and/or
annular polycyclic lesions that resolve without scarring, although
occasionally with postinflammatory dyspigmentation or
telangiectasias)
2 Chronic Cutaneous Classic discoid rash localized (above the neck) or generalized
Lupus (above and below the neck), hypertrophic (verrucous) lupus, lupus
panniculitis (profundus), mucosal lupus, lupus erythematosus
tumidus, chillblains lupus, discoid lupus/lichen planus overlap
3 Oral Ulcers OR Oral: palate, buccal, tongue, Nasal ulcers
Nasal Ulcers In the absence of other causes, such as vasculitis, Behcet’s disease,
infection (herpesvirus), inflammatory bowel disease, reactive
arthritis, and acidic foods
4 Nonscarring Diffuse thinning or hair fragility with visible broken hairs, in the
alopecia absence of other causes such as alopecia areata, drugs, iron
deficiency, and androgenic alopecia
5 Synovitis involving 2 Characterized by swelling or effusion
or more joints OR tenderness in 2 or more joints and at least 30 minutes of
morning stiffness
6 Serositis Typical pleurisy for more than 1 day OR pleural effusions OR
pleural rub
Typical pericardial pain (pain with recumbency improved by sitting
forward) for more than 1 day OR pericardial effusion OR
pericardial rub OR pericarditis by electrocardiography
In the absence of other causes, such as infection, uremia, and
Dressler’s pericarditis
7 Renal Urine protein–to-creatinine ratio (or 24-hour urine protein)
representing 500 mg protein/24 hours OR red blood cell casts
8 Neurologic Seizures, psychosis, mononeuritis multiplex(in the absence of other
known causes such as primary vasculitis), myelitis, peripheral or
cranial neuropathy (in the absence of other known causes such as
primary vasculitis, infection, and diabetes mellitus), acute
confusional state (in the absence of other causes, including
toxic/metabolic, uremia, drugs)
10 Hemolytic anemia 
11 Leukopenia Leucopenia at least once: In the absence of other known causes
(<4000/mm3) OR such as Felty’s syndrome, drugs, and portal hypertension.
Lymphopenia Lymphopenia at least once: in the absence of other known causes
(<1000/mm3) such as corticosteroids, drugs, and infection
12 Thrombocytopenia At least once in the absence of other known causes such as drugs,
(<100,000/mm3) portal hypertension, and thrombotic thrombocytopenic purpura
IMMUNOLOGIC CRITERIA
1 ANA level above laboratory reference range
2 Anti-dsDNA antibody level above laboratory reference range (or 2-fold the
reference range if tested by ELISA)
3 Anti-Sm presence of antibody to Sm nuclear antigen
4 Antiphospholipid positivity, as determined by
antibody  Positive test for lupus anticoagulant
 False-positive test result for rapid plasma reagin
 Medium- or high-titer anticardiolipin antibody level (IgA,
IgG, or IgM)
 Positive test result for anti–2-glycoprotein I (IgA, IgG, or
IgM)
5 Low complement (C3, C4, or CH50)
6 Direct Coombs’ (in the absence of hemolytic anemia)
test
SLEDAI (SLE Disease Activity Index) Modifikasi Selena
Deskriptor dideteksi dalam 10 hari terakhir.

Skor Deskriptor Definisi

8 Kejang
8 Psikosis
8 Sindrom otak
organic
8 Gangguan
visual
8 Gangguan
Saraf Kranial
8 Nyeri kepala
Lupus
8 CVA
8 Vasculitis
4 Arthritis
4 Miositis
4 Sedimen urin
4 Hematuria
4 Proteinuria
4 Pyuria
2 Ruam baru
2 Alopesia
2 Ulkus mukosa
Baru terjadi, singkirkan penyebab metabolik, infeksi atau obat.
Gangguan kemampuan fungsi aktitivitas normal karena gangguan berat
persepsi realitas, termasuk halusinasi, inkoherens, gangguan asosiasi berat,
pikiran tak la`gis, aneh, disorganisasi, atau perilaku katatonik. Singkirkan
penyebab ure`mia dan obat
Gangguan fungsi mental dengan gangguan orientasi, ingatan dan fungsi
kecerdasan lainnya, dengan gambaran klins berfluktuasi. Termasuk kesadaran
berkabut denga penurunan kemampuan memusatkan perhatian, dan ketidak
mampuan mempertahankan perhatian terhadap lingkungan, ditamb ah
sedikitnya dua hal berikut: ganggua persepsi, bicara inkoherenn, insomnia atau
mengantuk pada siang hari, peningkatan atau penurunan aktivitas
psikomotor.awal. Singkirkan penyebab uremia dan obat
Gangguan retina pada SLE, termasuk badan cytoid, perdarahan retina, eksudat
atau perdarahan koroid, atau optik neuritis. Singkirkan penyebab hipertensi,
infeksi atau obat.
Neuropati sensoris atau motoris yang melibatkan saraf kranial, awitan baru.
Nyeri kepala berat persisten, dapat bersifat migrain, tetapi harus tidak respon
terhadap analgesik narkotik.
Awitan baru cerebrovascular accident(s). Singkirkan arteriosclerosis
Ulserasi, gangren, nodul lunak pada jari, peringual, infark, splinter
hemorrhages, atau vaskulitis yang dibbuktikan dengan biopsi atau angiogram.
Lebih dari dua sendi dengan nyeri dan tanda-tanda inlfamasi (nyeri, bengkak,
efusi).
Nyeri/kelemahan otot proksimal, berhub ungan dengan peningkatan kreatinin
fosfokinase/adolase atau perubahan elektromiogram atau miositis ditujukkan
dengan biopsi.
Sedimen Heme-granular atau sel darah.
>5 sel darah merah/LPB Singkirkan penyebabb batu, infeksi, atau lainnya.
>0.5 gm/24 jams, awitan baru.
>5 sel darah putih/LPB/high power field. Singkirkan infeksi.
Awitan baru atau ulangan ruam inflamasi.
Awitan baru atau ulangan kehilangan rambut setempat atau difus
Awitan baru atau ulangan ulkus oral atau nasal.

Mild or Moderate Flare Severe Flare

Perubahan skor SLEDAI>3
New/worse discoid, photoscnsitive, profundus,
cutaneous vasculitis, bullous lupus Nasopharyngeal
ulcers Pleuritis Pericarditis Arthritis Fever (SLE)
Tingkatkan prednison hingga 0,5mg/kgBB
Tambahkan NSAID atau Plaquenil
Tingkatkan PGA > 1.0 jangan > 2.5
Perubahan skor SLEDAI>12
New/worse CNS-SLE, Vasculius, Nephritis, Myositis
Pk < 60.000 Home anemia: Hb <7% or decrease in Hb
> 3% Requiring: double prednisone
Prednisone>0.5 mg/kg/day hospitalization
Prednison >0,5 mg/kgBB
Cytoxan, Azathiprine, Methotraxate, Rawat
Naikkan PGA hingga >2.5

SLEDAI (SLE Disease Activity Index) Modifikasi Selena

Deskriptor dideteksi dalam 10 hari terakhir.
Skor Deskriptor
8 Kejang
8 Psikosis
8 Sindrom
otak
organik
8 Gangguan
visual
8 Gangguan
Saraf
Kranial
8 Nyeri
kepala
Lupus
8 CVA
8 Vasculitis
4 Arthritis
4 Miositis
4 Sedimen
urin
4 Hematuria
4 Proteinuria
4 Pyuria
2 Ruam baru
2 Alopesia
2 Ulkus
mukosa
Skor Total

Mild or Moderate Flare Severe Flare

Perubahan skor SLEDAI>3
New/worse discoid, photoscnsitive, profundus,
cutaneous vasculitis, bullous lupus Nasopharyngeal
ulcers Pleuritis Pericarditis Arthritis Fever (SLE)
Tingkatkan prednison hingga 0,5mg/kgBB
Tambahkan NSAID atau Plaquenil
Tingkatkan PGA > 1.0 jangan > 2.5
Perubahan skor SLEDAI>12
New/worse CNS-SLE, Vasculius, Nephritis, Myositis
Pk < 60.000 Home anemia: Hb <7% or decrease in Hb
> 3% Requiring: double prednisone
Prednisone>0.5 mg/kg/day hospitalization
Prednison >0,5 mg/kgBB
Cytoxan, Azathiprine, Methotraxate, Rawat
Naikkan PGA hingga >2.5

Rujukan

1. Petri, G.K.W Lam M Assessment of systemic lupus erythematosus.

2. Gladman Dafna et al. The Development and Initial Validation of The Systemic Lupus
International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for
Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & Rheumatism. Lippincortt-Raven Publisher, March
1996.
3. American College of Rheumatology. Systemic Lupus Erythematosus Diseases Activity Index
SELENA Modification. www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Indexes/Systemic _Lupus
Erythematosus_Diseases_Activity_Index_SELENA_Modification/
HEPATITIS B
HbsAg positif

Phase HBeAg HBV DNA SGPT Fibrosis Note

Immuno tolerant positive High level Normal or Low No or slow Highly
progression Contagoius
Immuno reactice positive Lower level Increased or More rapid Ends with
fluctuating progression serocoversion to
anti-HBe
Inactive HBV carrier negative Very low or Normal
state undetectable
HBeAg negative CHB negative Fluctuating Fluctuating Advance Precore Mutant
HbsAg nehative Not detectable

Asesmen Liver Biopsy Therapy Follow up

Immunotolerant Diatas 30 tahun Tidak diperlukan Tiap 3 -6 bulan
HbeAg psoitive Riwayat Keluarga
Normal SGPT Sirosis atau HCC
High HBV DNA
Under 30 yr
Without family history of
cirrhosis or HCC
HbeAg negative Tidak Tidak SGPT tiap 3 bulan
Persisten normal SGPT HBV DNA tiap 6-12 bulan
HBV DNA 2000-20000 Fibroscan
IU/ml
Active CHB Tidak merubah Analog Nukleotida
HbeAg positve or negative keputusan terapi Interferon
SGPT 2x Batas atas normal Bisa digantikan
HBV DNA diatas 20000 Fibroscan
IU/ml
Compensated Cirrhosis Analog Nukleotida
Detectable HBV DNA Interferon
SGPT normal
Decompensated Cirrhosis Analog Nukleotida
Detectable HBV DNA Liver transplant