PERSALINAN NORMAL

Definisi Persalinan

Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang

viable melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1Menurut
sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang berakhir
dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2

Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang
wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah
melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang
belum pernah melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau
pleuripara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk
beberapa kali.1In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan.
Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi
belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai
ibu dan bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan,
Partus luar biasa atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan
cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan
sebagainya. 1

Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang
dilahirkan, yaitu1,2:

a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau

bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.

b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu

atau bayi dengan berat badan antara 500 – 1000 gram.

1
c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.

d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37
sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.

e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah

kehamilan 42 minggu.

Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan
(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak
uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis)
dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi
uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. 1

Teori Persalinan

Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat

beberapa teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya2:

1. Penurunan kadar progesteron. Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim,

sebaliknya estrogen meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.

2. Teori oksitosin. Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu,
timbul kontraksi otot-otot rahim.

3. Keregangan otot-otot. Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang

karena isinya bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula
dengan rahim, seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan
rentan.

2
4. Pengaruh janin. Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan.
Hal ini tampak pada kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal
sehingga kehamilan sering lebih lama dari biasanya.

5. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi

salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa
prostaglandin E dan F yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial
menimbulkan kontraksi myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga
disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban
maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-teori
yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut :

(1). Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus,

pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor –faktor yang mengakibatkan partus
mulai.

(2). Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar
hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang
bagi otot-otot uterus.

(3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami
perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi
uteroplasenter juga terjadi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi
tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus1.

Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan

Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini
dapat ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan
vagina, dan auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X.
Pemeriksaan klinis kurang akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan
diinterpretasikan pada wanita obese4.

3
1. Letak Janin

Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu.
Terdiri dari letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik,
dimana akibat sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45°. Letak oblik
tidak stabil, dapat berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama
proses persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm.
Faktor predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa,
hidramnion, dan anomali uterus4

2. Presentasi Janin

Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di
dalam jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah
janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak
memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing
membentuk presentasi kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang
melintang, bahu merupakan bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui
serviks pada perabaan vagina.

a. Presentasi Kepala

Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.

4
(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada.
Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah
janin, disebut presentasi belakang kepala (verteks) atau oksiput.

Presentasi belakang kepala

Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung

saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi

muka.

Presentasi muka

5
 Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada
beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior
(ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi puncak kepala atau sinsiput.

Presentasi puncak kepala

(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai
bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput
atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-
masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Presentasi dahi

b. Presentasi Bokong

Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat

6
terjadi.

o Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan

badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).

o Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan

ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .

o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian

terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete

breech) atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

3. Sikap atau Postur Janin

Hubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain,
biasanya terhadap tulang punggung. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam
keadaan kifose sehingga punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperflesi
dengan dagu dekat dengan dada lengan bersilang didepan dada dan tali pusat terletak
diantara ektremitas dan tungkai terlipat diantara lipat paha dan lutut rapat pada badan.
Sikap fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena janin dan proses
akomodasi terhadap kavum uteri. Jika dagu menjauhi dada kepala akan menengadah
dan tulang punggung akan lordose , maka sikap ini akan menghasilkan sikap defleksi.

4. Posisi Janin

7
 Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada
bagian terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada
setiap presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan
sakrum janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka,
dan bokong4.

Pemeriksaan Leopold

Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal

pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan
ada/tidaknya perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk
dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian
kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus3,4.

Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen.
Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada
keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion),
namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk
penatalaksanaan dalam proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari
pemeriksaan Leopold4:

Leopold 1

Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena posisi kolon

sigmoid. Saat pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu,
sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya. Kemudian tinggi fundus diukur
melalui midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis.
Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia kehamilan, walau ada
keterbatasannya.

8
 Gambar leopold 1

Leopold 2

Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk mengetahui letak fetus dengan
menggunakan jari-jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus dan bagian
kesil (ekstremitas). Bagian-bagian janin dapat diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-
26 mgg kehamilan. Perhatikan jika terdapat gerakan janin.

Gambar leopold 2

Leopold 3

Juga dikenal dengan Pawlik’s grip. Pemeriksa memegang bagian teratas dan
terendah janin dengan meletakan jari di atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan

9
cara ini dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang biasanya teraba lebih
besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.

Gambar leopold 3

Leopold 4

Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk

mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

Gambar leopold 4

Pemeriksaan Vagina

10
 Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan
vagina sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah
dilatasi serviks, informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi
dapat diketahui dengan membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka
dengan membedakan bagian-bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan
meraba sacrum dan tuberostias iskhii ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin
sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk menentukan presentasi dan posisi
janin, sebagai berikut4:

1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah
janin untuk membedakan presentasi janin.

2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan

ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari
akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan,
dengan ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.

3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun

kemudian diperiksa dan diidentifikasi.

4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat

ditentukan.Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23 %
di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ±8% di kiri belakang. Keadaan ini
mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau
rectum.1

Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3:

1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang

volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.

2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah.
Karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas

11
panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah
menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan
ukuran yang terkecil :

Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm

Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Proses Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE,

PASSENGER” 2:

A. tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu :

his

tenaga mengejan/meneran

B. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

C. gerakan anak pada persalinan

FASE-FASE PERSALINAN NORMAL

Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang

menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan
lahir. Banyak energi dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah
“in labour”(kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi
miometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan
untuk mendeskripsikan proses ini.

TIGA KALA PERSALINAN

Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala satu
persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan

12
durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang cukup.
Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10cm)
sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina
disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika
dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua
persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai
segera setalh janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban
janin. Kala tiga juga disebut sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.3

DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda.
Segmen atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan
langsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini
berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus
analaog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak
hamil; segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan
kemudian menjadi nipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen, kedua
segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekalipun selaput ketuban belum
pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen
bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang
berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh
lebih pasif, Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan
serviks berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka daya
dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus
menjadi segmena atsa yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang
berbeda bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas
berkontraksi mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respons terhadap
daya dodrong kontraksi segmen atas; sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan
semakin lunak berdilatasi; dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran
muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.
Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang
13
aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih
pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontaksi. Bagian atas uterus,
atau segmen aktif berkontaksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga
tekanan miometrium tetap konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur,
dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin
dan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai
konsekuensi retraksi, setiap kontraksi berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan
oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih
kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus
menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal
di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah
pelahiran janin.Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya
volume isi uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar
merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium
serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isis intra uterin mengisi segmen bawah,
dan segmen atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi
serviks.Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tapi
lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada
setiap kontaksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya
tetapi relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan
pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus,
masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan.
Ketika persalinan maju, pemanjangn berturut-turut segmen bawah uterus diikuti dengan
pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis.
Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya
segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada permukaan
dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika pemendekan segmen
bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol
sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang
juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang

14
semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian
3,4
atas dan bawah uterus pada persalinan normal.

Perubahan bentuk uterus

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai

pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting
pada persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan
kolumna vetebralis janin,dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap
fundus uteri, sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke
panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah
mencapai antara 5 sampai 10 cm: tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal
sebagai tekanan sumbu janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus, serabut
longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu-
satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin.
Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen
bawah dan serviks.

Indikasi USG

Sejak penerapan pertama pencitraan ultrasonografi oleh Donald

dkk, pemeriksaan USG pada uterus hamil telah menjadi suatu metode yang tidak
tergantikan.7USG merupakan metode diagnostic menggunakan gelombang
u l t r a s o n i c b e r d a s a r k a n g a m b a r a n e k o y a n g d i p a n t u l k a n o r g a n untuk
mempelajari morfologi dan fungsi suatu organ.

Pada USG obstetri dapatdilakukan melalui transvaginal (USG-TV) atau melalui

abdominal (USG-TA). Pada trimester pertama dilakukan dengan USG-TV,sedangkan
pada trimester kedua dan ketiga d i l a k u k a U S G T A . a t a u b i l a t r i m e s t e r
pertama dilakukan USG TA, m a k a k a n d u n g k e m i h h a r u s p e n u h
sehingga disebut juga USG-Transvesikal.7,8

15
GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINAN

Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses
ekspulsi janin adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang
meninggi. Gaya ini terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan
melalui upaya pernapasa paksa dengan glotis tertutup. Gaya ini disebut mengejan. Sifat
gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi, tapi intensitasnya
biasanya lebih besar. Dilatasi serviks yang sebagian besar adalah hasil dari kontraksi
uterus yang bekerja pada serviks yang melunak berlangsung secara normal, tapi
ekpulsi bayi dapat terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan
dapat melakukan perintah tersebut selama terjadi kontraksi uterus.Meskipun tekanan
intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan persalinan spontan, tenaga
ini akan sia-sia sampai serviks membuka lengkap. Secara spesifik, tenaga ini
merupakan bantuan tambahan yang diperlukan oleh kontraksi-kontraksi uterus pada
kala dua persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit pada kala satu selain
menimbulkan kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin juga penting pada
kala tiga persalinan, terutama bila ibu yang melahirkan tidak diawasi. Setelah plasenta
lepas, ekspulsi spontan plasenta dapat dibantu oleh tekanan intraabdominal ibu yang
meningkat.

16
PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA SERVIKS

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang
selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap
serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah
janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat
kegiatan daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada
serviks yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui
serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm; pada saat
ini serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin
selama pendataran serviks, tapi paling sering bagian terbawah janin mulai tururn sediki
ketika sampai pada kala dua persalinan. Penurunan bagian terbawah janin terjadi secara
khas agak lambat pada nulipara. Namun pada multipara, khususnya yang paritasnya
tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.1,3

PENDATARAN SERVIKS

Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari

sepanjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir
setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas
ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau
dipendekkan, menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk
sementara tetap tidak berubah. Pinggir os internum ditarik ke atas beberapa sentimeter
sampai menjadi bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawaj
uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu proses pembentukan terowongan
yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang
sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil
dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk
persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai
sebelum persalinan aktif mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus
ketika saluran serviks memendek.

17
DILATASI SERVIKS

Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks
merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi
kontraksi struktur-struktur ini mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks
mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada
selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks.
Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian bawah janin terhadap serviks
dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak
mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi
meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan
dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN

POLA DILATASI SERVIKS

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri

klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diandalkan
sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain
dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang
tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang
terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid.
Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi
fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase deselerasi. Lamanya fase laten lebih
bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar, dan oleh sedasi
(pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan
proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai
nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman
menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi
mesin ini secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan
hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan
dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi

18
serviks lengkap, kala dua persalinan mulai; setelah itu hanya progresivitas turunnya
bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai
kemajuan persalinan.

Gambar Kerja hidrostatik selaput ketuban untuk menimbulkan pendataran dan

dilatasi cervix.

19
Gerakan-gerakan anak pada persalinan

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan
pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri
melintang.Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan
kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena (putaran
paksi luar), dan ekspulsi.

Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang

berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement
terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin
diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan
itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin,
terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.
20
 Perubahan kepala

1. Engagement

Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal

kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai
engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya
kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan
majunya kepala.

Gambar pengukuran engagement.

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam

pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan.
Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya

21
kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang
dan dengan fleksi yang ringan.2

Sinklitisme

Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala ,

engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas
panggul.Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun
kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila
diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam
sinklitisme. Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian
depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus
terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai,
kepala berada dalam keadaan asinklitisme.

Gambar asinklitisme

Asinklitisme

Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut
lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior
yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior1.

22
 Gambar asinklitisme anterior Gambar asinklitisme posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika
derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul
yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus
posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin
mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga
panggul4.

2. Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin
belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus
biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih
dari empat gaya4:

a. Tekanan cairan amnion

b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi

c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi

23
 Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada
janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter
oksipitofrontal yang lebih panjang.

Proses fleksi

24
4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke
bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah
ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis.
Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir,
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak
terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi
sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala
sampaidi dasar panggul2.

Gambar Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).

25
 Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan

(B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala

b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah
depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri
dan kanan.

c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu
bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan
ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada
perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu
mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang
menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas2. Setelah
suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan
tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir
atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan
akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran
disebut hipomoklion.

26
6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar)

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung
anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar).
Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang
sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior pintu bawah panggul.2

7. Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

27
 Gambar. Kelahiran bahu depan dan Kelahiran bahu belakang

PERLEPASAN PLASENTA

Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan
ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai.
Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang
sudah kosong. Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir
terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal
beberapa sentimerer di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang
berada di bawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak
ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar
plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ
ini membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa
menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan desidua yang paling
lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di
tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat
implantasi di bawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati
langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.Pemisahan plasenta amat dipermudah
oleh sifat struktur desidua spongiosa yang longgar. Ketika pemisahan berlangsung,
terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisisa.
Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan
tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses pemisahan. Karena pemisahan
plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian dari desidua tersebut dibuang

28
bersama plasenta, sementara sisanya tetap menempel pada miometrium. Jumlah
jaringan desidua yang tertinggal di tempat plasenta bervariasi. Pemisahan plasenta
biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Karena bagian perifer plasenta
merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya mulai di mana pun.
Kadangkala beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga persalinan, yang
mungkin menjelaskan terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut jantung janin tepat
sebelum ekspulsi janin.

EKSTRUSI PLASENTA

Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan

padanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke
segmen bawah uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat
terdorong keluar akibat meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa
digunakan untuk menyelesaikan pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan
menaikkan fundus, sambil melakukan traksi ringan pada pusat.

MEKANISME PERSALINAN

Persalinan berdasarkan umur kehamilan :

1. Abortus adalah terhentinya proses kehamilan sebelum janin dapat hidup (viable),
berat janin di bawah 1.000 gram atau usia kehamilan di bawah 28 minggu.

2. Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada umur kehamilan 28- 36
minggu. Janin dapat hidup, tetapi prematur; berat janin antara 1.000-2.500 gram.

3. Partus matures/aterm (cukup bulan) adalah partus pada umur kehamilan 37-40
minggu, janin matur, berat badan di atas 2.500 gram. Universitas Sumatera Utara

4. Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih
dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur.

5. Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi,
di atas kenderaan, dan sebagainya.

29
6. Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh
bukti tentang ada atau tidaknya Cephalo pelvic Disproportion (CPD).2,9

Tanda-tanda Persalinan

Tanda dan gejala inpartu

1. Timbul rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

2. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan
kecil pada serviks. Sumbatan mukus yang berasal dari sekresi servikal dari proliferasi
kelenjar mukosa servikal pada awal kehamilan, berperan sebagai barier protektif dan
menutup servikal selama kehamilan. Bloody show adalah pengeluaran dari mukus.

3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pemecahan membran yang

normal terjadi pada kala I persalinan. Hal ini terjadi pada 12% wanita, dan lebih dari
80% wanita akan memulai persalinan secara spontan dalam 24 jam. Universitas
Sumatera Utara

4. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada. Berikut ini
adalah perbedaan penipisan dan dilatasi serviks antara nulipara dan multipara.

a. Nulipara Biasanya sebelum persalinan, serviks menipis sekitar 50-60% dan

pembukaan sampai 1 cm; dan dengan dimulainya persalinan, biasanya ibu nulipara
mengalami penipisan serviks 50-100%, kemudian terjadi pembukaan.

b. Multipara Pada multipara sering kali serviks tidak menipis pada awal persalinan,
tetapi hanya membuka 1-2 cm. Biasanya pada multipara serviks akan membuka,
kemudian diteruskan dengan penipisan.

5. Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2 kali

dalam 10 menit).4,10

30
KALA PERSALINAN

Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3:

Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm,

disebut kala pembukaan.

Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan

mengedan mendorong janin keluar hingga lahir

Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri

Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

A. Kala I (Kala Pembukaan)

Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai
membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar
kanalis servikalis karena pergeseran-pergeseran, ketika serviks mendatar dan
membuka.

Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang
bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar.
Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.

1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai
mencapai ukuran diameter 3 cm

2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:

Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat,
dari 4cm, menjadi 9 cm

31
 Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida.
Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase
deselerasi terjadi lebih pendek.

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula

berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir
yang tipis2.

Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa

suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui
anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir
portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran2.
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada
yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan
mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan
pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum
dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I
berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.1 ,8

32
B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Ibu merasa pula2:

1. Tekanan pada rectum

2. Hendak buang air besar

3. Perineum mulai menonjol dan melebar

4. Anus membuka

5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva

pada waktu his.

Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam yang menunjukkan :

1. Pembukaan serviks telah lengkap.

2. Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina.7

Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada

33
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5
jam1.

C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri.
Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His
ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada
segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai
tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri
teraba sedikit di bawah pusat1,2.

Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini
dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau
lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5.

Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah
rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring
lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih
panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2-3 menit5.

Tanda-tanda pelepasan plasenta5:

Uterus menjadi bundar

Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (±250 cc)

Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir

Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.

34
D. Kala IV (Kala Pengawasan)

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :

1) kontraksi uterus harus baik,

2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,

3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,

4) kandung kencing harus kosong,

5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,

6) resume keadaan umum bayi, dan

7) resume keadaan umum ibu.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008. 296-314.
2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi.
Edisi 2.Jakarta : EGC. 2004.127-144
3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi
Jakarta:EGC, 1998. 94
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1.
Jakarta: EGC. 2006. 318-335.
5. Sofie RK, Johanes CM, Jusuf SE. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi RUmah sakit Dr. Hasan Sadikin. Bandung : Bagian Obstetri
Ginekologi FK UNPAD RSHS. 2005. 90.
6. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta :
Yayayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 100
7. C a r g i l l Y v o n n e , M o r i n L u c i e . C o n t e n t o f a C o m p l e t e R o u t i n e S
econd Trimester Obstetrical Ultrasound Examination and Re
p o r t . S O G C C l i n i c a l a n d P r a c t i c e Guidelines.2009;223:274.
8. N o r m a l L a b o u r a n d C h i l d b i r t h . M a n a g i n g C o m p l i c
a t i o n i n P r e g n a n c y a n d Childbirth.WHO.2011.Available
f r o m : http://hetv.org/resourcesreproductive-
healthimpac/Clinical_Principles/Normal_labour_C57_C76.html.html

9. Baird DD, Travlos G, Wilson R, Dunson DB, Hill MC, D’Aloisio AA, et al.
Antenatal care, 2009 Jul; 20(4): 604-10. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19305350. Accessed october 17, 2018.
10. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. Pengantar Kuliah Obstetri.
Jakarta: EGC; 2003.

36