LETAK LINTANG Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau

tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan. Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior ETIOLOGI Penyebab letak lintang adalah : 1. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multivaritas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang 2. Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang 3. Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. 4. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir

5. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. DIAGNOSIS 1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri melebar di atas umbilikus 2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil : a.Leopold 1 pundus uteri tidak ditemukan bagian janin b.Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokongpada fosa iliaka yang lain c.Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior 3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva

PENATALAKSANAAN a. Pada kehamilan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan. b. Pada persalinan Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi

PROSES PERSALINAN Pada letak lintang presistenul (letak lintang yang menetap) dengan umur kehamilan aterm, persalinan tidak mungkin dapat terjadi secara normal pervaginam, kecuali badan dan kepala janin dapat masuk kedalam rongga panggul secara bersamaan. Apabila tidak dilakukan tindakan yang tepat, janin dan ibu dapat meninggal. Pada saat ketuban sudah pecah, bila ibu tidak ditolong dengan tepat, maka bahu janin akan masuk kedalam panggul dan tangan yang sesuai akan menumbung. Kemudian terjadi penurunan panggul sebatas PAP. Sedangkan bokong dan kepala tedapat pada fosailiaka. Kontraksi uterus semakin kuat dalam upayanya mengatasi halangan pada PAP. Namun usaha uterus dalam meningkatkan kontraksi tidak membuahkan hasil. Semakin meningkat kontraksi uterus maka lama kelamaan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi, akhirnya terjadi lingkaran bandl sebagai tanda akan terjadi ruptura uteri. Keadaan ini disebut letak lintang kasep. Apabila penanganan ini tidak mendapatkan penanganan gawat darurat semestinya maka akan terjadi ruptura uteri, ibu dan janin dapat meninggal. Apabila panggul ibu cukup besar dan janin sangat kecil, meskipun kelainan letak lintang menetap, persalinan spontan dapat terjadi. Pada keadaan ini kepala terdorong keperut ibu dengan adanya tekanan pada janin. Tampak di vulva

bagian dinding dada dibawah bahu menjadi bagian yang bergantung. Kepala dan dada secara bersamaan melewati rongga panggul. Dalam keadaan terlipat (conduplication corpore) janin dilahirkan.

Letak lintang adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat.1 Jika sudut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut oblique lie, yang terdiri deviated head presentation (letak kepala mengolak) dan deviated breech presentation (letak bokong mengolak). Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada di pintu atas panggul, hal ini disebut juga shoulder presentation (presentasi bahu).1,2,3 Menurut letak kepala terbagi atas: letak lintang I kepala di kiri dan letak lintang II kepala di kanan. Menurut posisi punggung terbagi atas: dorso anterior (di depan), dorso posterior (di belakang), dorso superior (di atas), dorso inferior (di bawah).1 Setiap kehamilan dan persalinan tentu ada resikonya, tetapi yang dimaksud ialah kehamilan dan persalinan dengan resiko meningkat (High Risk Pregnancy). Kira-kira 20-30 % dari kehamilan dan persalinan mengandung resiko yang meningkat.3 Letak lintang adalah situasi yang beresiko tinggi bagi ibu dan bayi. Letak lintang dapat meningkatkan resiko tali pusat menumbung antara 7-14 %. Angka bayi lahir mati lebih tinggi dua sampai tiga kali untuk letak lintang.4 1. ETIOLOGI Penyebab dari letak litang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor-faktor tersebut adalah:1,2,3,5,6,7 - Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor-tumor pelvis. - Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati. - Gemelli (kehamilan ganda) - Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum - Lumbar skoliosis - Monster - Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh III. ANGKA KEJADIAN

Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 2 %.1 Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain : RSUP Dr. Pirngadi Medan 0,6 %; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9 %; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1 % dari 12.827 persalinan.2

1. DIAGNOSIS Diagnosis letak lintang dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1 Pada inspeksi uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah, tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul.2 Kalau teraba tahanan dibagian depan, maka punggung ada di bagian depan. Sebaliknya kalau teraba tonjolan-tonjolan atau bagian-bagian kecil maka punggung terletak di bagian belakang.3 Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba panggul dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan letak dimana kepala janin berada. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula.2 Seringkali salah satu lengan mernumbung dan untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabat tangan, kalau dapat berjabatan maka ini tangan kanan.3 Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung.2 1. MEKANISME PERSALINAN Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteri.2 Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek, atau bila panggul luas.1 Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas.1,2,3 1. Menurut Denman Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala. 1. Menurut Douglas Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong, dan akhirnya kepala. Konduplikasio korpore adalah keadaan dimana kepala dan perut berlipat bersama-sama memasuki panggul.1 Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk kedalam rongga panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi seluruhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut letak lintang Kasep = Neglected Transverse Lie1,2,3 1. PROGNOSIS Bagi ibu1,2

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat infeksi intrapartum. Bagi janin1

Angka kematian tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh:

1). Prolapsus funikuli 2). Trauma partus 3). Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus 4). Ketuban pecah dini VII. PENANGANAN 1. Dalam kehamilan Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi luar pada primi dengan usia kehamilan 34-38 minggu, atau multi pada kehamilan 36-38 minggu.1,2,8 1. Dalam persalinan Janin dapat dilahirkan dengan cara:1,2 - pervaginam, yaitu dengan: - versi dan ekstraksi - embriotomi (dekapitasi-eviserasi) bila janin sudah meninggal Syarat versi:9 1. 2. 3. 4. 5. Diameter pembukaan <4 cm Ketuban belum pecah Anak hidup Dapat lahir pervaginam Bagian terendah masih dapat didorong keatas

Kontra indikasi versi:1,9 1. Syarat tidak terpenuhi 2. Keadaan yang membahayakan ibu dan anak plasenta previa/solutio plasenta hipertensi/preeklamsia cacat rahim 1. Gemeli 2. Tanda ruptura uteri imminens 3. Primi tua Tahapan versi:8,9,10

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mobilisasi Eksentrasi Sentrasi Rotasi Fiksasi Kontrol (BJA)

- perabdominam, yaitu dengan - seksio sesarea Menurut Eastman dan Greenhill.1 1. Bila ada panggul sempit seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang, dengan anak hidup. 2. Semua primi gravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak ada panggul sempit.

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Di Inggris letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia) 1,2,3 . Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi 3. Letak lintang terjadi pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3 %) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di Parklannd Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun 2. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSUD dr.Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto Mangunkuskumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-0,6%. Insidens pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinanan 10 kali lebih besar dari nullipara 1,3. Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin, Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada kehamilan dengan janin letak lintang 3. BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul 1,2. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi acromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan 1,4. 3.2 Klasifikasi 1. Menurut letak kepala terbagi atas : a. Lli I : kepala di kiri b. Lli II : kepala di kanan 2. Menurut posisi punggung terbagi atas :

a. dorso anterior ( di depan ) b. dorso posterior ( di belakang ) c. dorso superior ( di atas ) d. dorso inferior ( di bawah )5 3.3 Etiologi Penyebab utama letak lintang adalah 1,2,4 : 1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat disbanding wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang. 2. Janin prematur 3. Plasenta previa 4. Cairan amnion berlebih (hidramnion) dan kehamilan kembar 5. Panggul sempit dan tumor di daerah panggul 6. kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus 3.4 Diagnosis Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus sehingga lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya 1,2. Pada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisiss juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya mrnunjukkan letak dimana kepala janin berada. Kalau ketiak menutup kekiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi thoraks yang lain akan dapat dibedakan. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung 1,2. Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva 2. 3.5 Mekanisme persalinan Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan diabiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul 1,2. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen

bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur uteri (sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut) atau kondisi dimana his menjadi lemah karena otot rahim kecapaian dan timbulah infeksi intrauterine sampai terjadi tymponia uteri. Ibu juga berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula 1,4. Bila janin amat kecil (biasanya kurang dari 800gr) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir dengan evolusio spontanea dengan 2 variasi yaitu 1) mekanisme dari Denman dan 2) mekanisme dari Douglas 1,2,4. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin 1. 3.6 Penatalaksaan Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi prsentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus melakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dpat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut : 1) bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap; 2) karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli; 3) pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan 1. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan

dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancer atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi 1. 3.7 Prognosis Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadinya ruptur uteri dan robekan jalan lahir lainnya. Angka kematian ibu berkisar antara 02% (RS Hasan Sadikin Bandung,1996), sedangkan angka kematian janin di Rumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan 23,3% dan di RS Hasan Sadikin Bandung 18,3% 1.

Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.1 Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia). Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga (his), kelainan letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir.2 Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakkan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi.3 Pemeriksaan USG juga bermanfaat dalam menegakkan adanya plasenta previa.6 Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang antara lain: RSUP Dr. Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan sadikin, Bandung 1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1% dari 12827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3% dan Holland 0,5 0,6%.1 Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.1 II.1. DEFINISI Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus.4 II.2. INSIDENSI Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 2 %. Dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %, Jakarta 0,1 % (1948), Bandung 1,9 %. Grenhill melaporkan 0,3 %.5 II.3. ETIOLOGI5 Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor faktor tersebut adalah : Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor tumor pelvis.

 Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati. Gemelli (kehamilan ganda) Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum Lumbar skoliosis Monster Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh. Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek.1 II.4. DIAGNOSIS5 (1) Inspeksi Perut membuncit ke samping (2) Palpasi - Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan - Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul - Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri (3) Auskultasi Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri. (4) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) - Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman. - Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri. - Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula. - Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

II.5. MEKANISME PERSALINAN1,4,5 Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek atau bila panggul luas. Beberapa cara janin lahir spontan a. Evolutio spontanea (1) Menurut DENMAN Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.

(2). Menurut DOUGLAS Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala. b. Conduplicatio corpore Kepala dan perut berlipat bersama sama lahir memasuki panggul. Kadang kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut. Pada letak lintang biasanya : - ketuban cepat pecah - pembukaan lambat jalannya - partus jadi lebih lama - tangan menumbung (20-50%) - tali pusat menumbung (10%)

Keterangan : VL : Versi Luar VE : Versi Ekstraksi II.6. PROGNOSIS Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.1 Bagi ibu Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.5

 Bagi janin Angka kematian tinggi (25 49 %), yang dapat disebabkan oleh : (1) Prolasus funiculi (2) Trauma partus (3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus (4) Ketuban pecah dini5 II.7. PENATALAKSANAAN a. Pada kehamilan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.4 b. Pada persalinan Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi.4 DAFTAR PUSTAKA 1. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 1999. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2. Mansjoer, A dkk. 2001. Kelaianan pada Persalinan dalam Kapita Selekta Kedokteran 3th eds, jilid pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta 3. Bowes, W. 2006. Management of The Fetus in Transverse Lie. www. Uptodate.com 4. Dasuki, D. 2000. Distokia dalam Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito 2nd eds, cetakan 1. Medika FK UGM. Yogyakarta. 5. Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta. 6. Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar dasar Obsteri & Ginekologi. Hipokrates. Jakarta

Kelainan Kelainan Letak Lintang: Komplikasi dan Penyulit Dalam Kehamilan

Pengertian Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior). Penyebab Penyebab paling sering adalah kelemahan otot uterus dan abdomen. Kelaianan letak paling sering terjadi pada wanita paritas tinggi (grande multipara). Faktor lain yang mendukung terjadinya letak lintang adalah plasenta previa, selain itu juga ada beebrapa faktor yang mendukung terjadinya letak lintang yaitu: kehamilan ganda, polihidramnion, abnormalitas uterus, pengkerutan pelvis, fibroid uterus yang besar. Diagnosis Letak lintang mudah didiagnosis dalam kehamilan dari bentuk uterus, terlihat melebar, lebih menonjol ke salah satu bagian abdomen, engan TFU rendah. Palpasi akan teraba kepala janin pada salah satu sisi dan bokong pada sisi yang lain, tetapi tidak ada bagian presentasi yang berada di pelvis. Pada palpasi kepala janin atau bokong ditemukan di salah satu bagian fossa iliaca. USG dapat digunakan untuk memastikan dignosis untuk mendeteteksi kemungkinan penyebab. Manajemen atau penatalaksanaan Dokter dapat mengusahakan untuk membenarkan posisi dengan cara versi external menjadi letak membujur dan presentasi kepala. Kecenderungan pengembalian posisi letak lintang menjadi posisi letak memanjang sulit dan seringnya beberapa dokter tidak menganjurkan versi chepalik eksternal sebelum kelahiran direncanakan, atau waktu datangnya persalinan.resiko versi chepalik eksternal adalah terjadinya KPD dan tali pysat menumbung, atau persalinan prematur. Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak, presentasi dan mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasenta previa, pemeriksaan vagina dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvik seperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi abnormalitas fetus dan uterus. Ketika paru-paru bayi prematur, ibu seharusnya datang ke RS untuk dilakukan versi chepalik eksternal yang dilakukan ditempat kelahiran. Hal ini mungkin diikuti dengan induksi persalinan dengan oksitosin. Penekanan pada sisi lateral dapat diterapkan untuk membantu uterus dalam mempertahankan letak memanjang. DJJ dan kontraksi uterus dimonitor secara elektrik dan jika memingkinkan kondisi ibu benar-benar diperhatikan. Dalam persalinan ketika kepala bayi memasuki rongga pelvis membran dapat ruptur. Persalinan seharusnya dapat berjalan dengan normal. Pada beberapa kasus dimana wanita mempunyai riwayat obstetri yang urut, atau terdapat komplikasi dalam persalinan, SC merupakan cara yang paling aman untuk melahirkan.

Jika tindakan pencegahan tersebut tidak dilakukan, ketika persalinan dimulai bahu janin dapat turun kebawah ke rongga pelvis bagian depan dapat terjadi KPD dan penumbungan tali pusat yang disertai dengan penumbungan lengan janin. Bidan dapat mendeteksi presentasi bahu dengan cara pemeriksaan abdomen seperti yang dijelaskan diatas dan pemeriksaan vagina. Bahu janin dapat dikenali dengan merasakan tulang rusuk atau tangan. Pemeriksaan vagina tidak boleh dilakukan jika ada indikasi plasenta previa. Jika ada kegawat daruratan, bidan seharusnya merujuk ke dokter atau ke pelayanan kegawat daruraan obstetri. Dalam persalinan, jika mendapatka kesulitan untuk membenarkan letak janin setelah selaput ketuban pecah ini tidak mungkin dilanjutkan. Tindakan SC merupakan bentuk kelahiran yang paling aman.

Letak lintang terjadi bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 . Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang pada beberapa rumah sakit sebagai berikut : RSUP Pirngadi Medan 0,6%, RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun0,1% dari 12827 persalinan. II. IDENTIFIKASI KASUS IDENTITAS Nama : Ny.Y No. Medrec : 01 05 0768 Usia : 21 tahun Alamat : Sukaresmi Pendidikan terakhir : SMU Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal Masuk RS : 15 September 2007 , Pukul 10.00 WIB Tanggal Keluar RS : 18 September 2007 A. ANAMNESA Keluhan Utama: hamil Anamnesa Khusus : G2P1A0 mengatakan hamil 9 bulan dan telah diperiksa di dokter ahli kandungan dan dinyatakan letak lintang, atas hal ini ibu direncanakan untuk dioperasi seksio sesaria. Ibu partus terakhir 2 tahun yang lalu di bidan dengan berat badan 3500gram dan meninggal beberapa jam setelah bersalin.. A. ANAMNESA TAMBAHAN HPHT : Awal Desember 2006

PNC : Bidan Menikah : Istri 18 tahun, ibu rumah tanggara Suami 20 tahun, wiraswasta Menarch : Usia 13 tahun Riwayat KB : A. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : Afebris Konjungtiva : Anemis -/Thoraks : t.a.k Cor : t.a.k Pulmo : t.a.k Abdomen : Lihat status obstetrikus Tinggi Badan : 136 cm Status Obstetrikus a. Pemeriksaan luar:

abdomen : cembung, tegang TFU : 28 cm LP : 92 cm His : LA : lintang b. Pemeriksaan dalam: v/v : t.a.a Portio : tebal lunak OUE : tertutup Fluxus : (+), sedikit A. PEMERIKSAAN PENUNJANG o Hasil USG, dinyakatan letak lintang. o Laboratorium lengkap, hasilnya: - Hb : 11,9 gr/dl - Ht : 35,5% - Leukosit : 7.700 /mm3 - Trombosit : 208.000 /mm3 - GDS : 73 mg/dl - SGOT : 26 U/l - SGPT : 15 U/l - Ureum : 13 mg/dl

- Kreatinin : 0,66 mg/dl - waktu perdarahan : 2 - waktu pembekuan : 8 A. DIAGNOSA KERJA G2P1A0 gravida 37 38 minggu + letak lintang A. PENATALAKSANAAN a. infus RL 20 gtt/menit b. rencana operasi Sectio sesaria A. LAPORAN OPERASI Tanggal : 15 September 2007, jam 12.20 WIB Diagnosa prabedah : G2P1A0 Gravida 37-38 minggu + letak lintang Diagnosa pasca bedah : P2A0 partus maturus dengan SC atas indikasi letak lintang Indikasi operasi : Letak Lintang Jenis operasi : Sectio Sesaria Transperitoneal Profunda Prosedur operasi 1. Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah abdomen sekitarnya dengan betadine. 2. Dilakukan insisi pfanensteil 10 cm 3. Setelah peritonium dibuka tampak dinding depan uterus 4. Segmen Bawah Rahim disayat konkaf dan diperlebar ke kiri dan kanan.

5. Pukul 12.30 Bayi lahir dengan ekstraksi kaki, Jenis Kelamin laki-laki, BB : 2450 gr, PB : 45 cm. AS :6-7 cm. Lalu uterus diinjeksi dengan oksitosin 10 IU intramural 6. Pukul 12.33 Plasenta lahir lengkap dengan berat 500gr, ukuran 20x20x2 cm 7. Uterus dijahit 2 lapis secara jelujur interlocking. 8. Rongga abdomen dibersihkan lalu dinding abdomen dijahi lapis demi lapis. 9. Kulit dijahit subkutikuler. 10. Therapi : cefotaxim 1 gr/12 jam kaltropen supp/8 jam A. FOLLOW UP POST OPERASI Tanggal 16/ 09/ 07 Keterangan S : nyeri pada luka operasi O : CM, KU baik T : 100/70 mmHg N : 84x/menit R : 18x/menit S : afebris Konjungtiva anemis -/BAK terpasang kateter BAB (-), flatus (+)

BU (+) TFU : 1 jari di bawah pusat Kontraksi Uterus : +, baik Luka operasi : tertutup verband ASI +/+ Perdarahan +, sedikit Balance Cairan - input cairan 2500 cc Darah 250 cc - output 1500 cc Balance : + 1250 cc Hb : 10,5 gr/dl Leukosit : 14.700 Trombosit : 204.000 Ht : 30,8 % A : post SCTP atas indikasi letak lintang P : Cefotaxim 1 gr/12 jam Metronidazol 500 mg/12 jam As. Mefenamat 3 x 500 mg Mobilisasi

17/09/2007

S : batuk berdahak O : CM, KU baik T : 90/70 mmHg N : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt S : afebris Konjungtiva anemis -/TFU : 1 jari dibawah pusat BAK (+) BAB (+), BU (+), flatus (+), luka operasi tertutup verband Mobilisasi (+) A : post SCTP atas indikasi letak lintang P : off infus Mobilisasi bertahap Cefadroksil 2x 500mg As.Mefenamat 3 x 500 mg Sulfas Ferous 11

18/ 09/07

S : mules, batuk berkurang. O : CM, KU baik T : 110 /60 mmHg

N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt S : afebris Konjungtiva anemis -/TFU : 1 jari dibawah pusat BAK (+),BAB (+) Luka operasi kering A : post SCTP atas indikasi letak lintang P : Ganti Verband Cefadroksil 2x 500mg As.Mefenamat 3 x 500 mg Sulfas Ferous 11 BLPL IIi. PERMASALAHAN 1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar? 2. Apakah penatalaksanaan pasien sudah sesuai dengan standar pelayanan ? 3. Bagaimana prognosis pasien ini ? IV. PEMBAHASAN IV.1. apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar? LETAK LINTANG

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada : - Di depan (dorsoanterior) - Di belakang (dorsoposterior) - Di atas (dorsosuperior) - Di bawah (dorsoinferior) EtTIOLOGI Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepalake dalam rongga panggul sempit, tumor daerah panggul dan plasenta previa. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus. DIAGNOSIS Pada inspeksi tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasa, hanya beberapa jari diatas pusat. Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping kiri atau kanan di atas fossa iliaka. Pada auskultasi BJA dapat dinilai setinggi pusat kanan dan kiri. Dan pada USG juga terlihat gambaran letak lintang. Pada pasien ini penegakkan diagnosis sudah dilakukan dengan benar. Dimana sudah dilakukan pemeriksaan luar yaitu pada pemeriksaan leopold. Dan pada pemeriksaan leopold II dimana untuk menentukan letak punggung janin namun pada pasien ini yang teraba bokong dan kepala pada kedua sisi kanan dan kiri. Kemudian sudah dilakukan juga pemeriksaan

penunjang USG sebelumnya yang menyatakan pada pasien ini mengalami kehamilan letak lintang. IV.2 apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah sudah sesuai dengan standar pelayanan? PENANGANAN Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Meskipun versi luar berhasil janin akan dapat memutar kembali oleh karena itu dianjurkan menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil sebaiknya segera dilakukan seksio sesaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut : 1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap. 2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intrauterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli. 3. Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan. Pada keadaan hamil diusahakan jadi letak membujur dengan melakukan versi luar pada primigravida yaitu pada usia kehamilan 34 minggu atau multigravida pada usia kehamilan 36 minggu. Versi luar adalah upaya yang dilakukan dari luar untuk dapat mengubah kedudukan janin menjadi kedudukan lebih menguntungkan dalam persalinan pervaginam. Berdasarkan ketetapan tersebut dikenal bentuk versi luar : 1. Versi Sefalik : melakukan perubahan kedudukan janin menjadi letak kepala. 2. Versi podalik : perubahan kedudukan janin menjadi letak bokong (sungsang). Untuk dapat melaksanakan versi luar perlu diperhatikan beberapa pertimbangan berikut ini:

1. Kontraindikasi versi luar Ketuban sudah pecah. Penderita mempunyai hipertensi Rahim pernah mengalami pembedahan : seksio sesaria, pengeluaran mioma uteri. Penderita pernah mengalami perdarahan selama hamil. Pernah mengalami tindakan operasi pervaginam. Terdapat faktor resiko tinggi kehamilan: kasus infertilitas, sering mengalami keguguran, persalinan prematuritas atau kelahiran mati, tinggi badan kurang dari 150 cm, mempunyai deformitas pada tulang panggul/ belakang. Pada kehamilan kembar. 2. Syarat versi luar dapat berhasil dengan baik : Dilakukan pada usia kehamilan 34-36 minggu Pada inpartu dilakukan sebelum pembukaan 4 cm. Bagian terendah belum masuk atau masih dapat dikeluarkan dari PAP. Bayi dapat dilahirkan pervaginam Ketuban masih positif utuh. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrinya baik dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan lengkap untuk kemudian dilakukan versi ekstraksi. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli harus segera dilakukan seksio sesaria. Pada letak lintang kasep versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup hendaknya dilakukan seksio sesaria dengan segera sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi.

MEKANISME PERSALINAN Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir cara Denman atau Douglas. Cara Denman Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang , badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir. Kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Cara Douglas, bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusun oleh lahirnya kepala. Pada pasien ini penatalaksanaannya sudah sesuai dengan standar pelayanan. Pada pasien tidak dilakukan versi luar karena pasien ini terdapat kontraindikasi untuk dilakukan tindakan tersebut yaitu tinggi badan ibu kurang dari 150 cm (136 cm). Oleh karena pasien tidak dilakukan tindakan versi luar maka persalinan pervaginam tidak dapat dilakukan. Dan persalinan ibu dilakukan dengan operasi seksio sesaria. IV.3 bagaimana prognosis pasien ini? Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.

Prognosis pada pasien ini bisa dikatakan kurang baik. Pada Quo ad vitam ad bonam dan quo ad functionam ad bonam. Sewaktu melakukan sectio sesaria pada pasien ini tidak disertai dengan tindakan pemasangan IUD. Dimana pasien yang dilakukan operasi sectio sesaria kontraindikasi bila terjadi kehamilan dalam kurun waktu 2 tahun pasca operasi. Dan untuk mencegah hal ini terjadi sebaiknya pada saat dilakukan sectio sesaria disertai dengan pemasangan IUD. Namun hal ini bukanlah kesalahan yang mutlak karena pelaksanaan kontrasepsi bisa dilakukan dalam waktu 40 hari setelah partus. Dan sebaiknya dilakukan kontrasepsi yang tidak mengganggu asi. V. KESIMPULAN 1. Penegakan diagnosa pada pasien ini sudah tepat. Sesuai dengan tanda dari letak lintang. Pemeriksaan obstetrik Pemeriksaan luar: abdomen : cembung, tegang TFU : 28 cm LP : 92 cm His : LA : lintang Pemeriksaan penunjang Hasil USG dinyatakan letak lintang. 2. Penatalaksanaan letak lintang pada pasien ini sudah benar, sesuai dengan standar pelayanan. Tindakan versi luar tidak dilakukan karena kontraindikasi yaitu tinggi badan pasien 136 cm. Dilakukannya Operasi sectio sesaria pada pasien ini.

3. Fungsi reproduksi pada pasien ini masih baik. Namun pada pasien ini kita harus melakukan motivasi KB. Dan sebaiknya menggunakan kontrasepsi yang tidak mengganggu laktasi. V. KEPUSTAKAAN 1. Prawiroharjo, Sarwono, Ilmu Kebidanan, Edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Jakarta, 1999, 622-627 2. Sastrawinata, Sulaiman dkk., Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi 2 Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005 3. Manuaba, Ida Bagus, Ilmu Kebidanan,Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. EGC, Jakarta, 1998.