DIAGNOSA/MASALAH

NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KOLABORASI
1. Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif v Respiratory status : Airway suction
Ventilation § Pastikan kebutuhan
Definisi : Ketidakmampuan v Respiratory status : oral / tracheal
untuk membersihkan sekresi Airway patency suctioning
atau obstruksi dari saluran v Aspiration Control § Auskultasi suara
pernafasan untuk nafas sebelum dan
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : sesudah suctioning.
jalan nafas. v Mendemonstrasikan batuk § Informasikan pada
efektif dan suara nafas klien dan keluarga
Batasan Karakteristik : yang bersih, tidak ada tentang suctioning
- Dispneu, Penurunan sianosis dan dyspneu § Minta klien nafas
suara nafas (mampu mengeluarkan dalam sebelum
- Orthopneu, Cyanosis sputum, mampu bernafas suction dilakukan.
- Kelainan suara nafas dengan mudah, tidak ada § Berikan O2 dengan
(rales, wheezing) pursed lips) menggunakan nasal
- Kesulitan berbicara v Menunjukkan jalan nafas untuk memfasilitasi
- Batuk, tidak efekotif yang paten (klien tidak suksion nasotrakeal
/ tidak ada merasa tercekik, irama § Gunakan alat yang
- Mata melebar nafas, frekuensi steril sitiap
- Produksi sputum, pernafasan dalam melakukan
Gelisah rentang normal, tidak tindakan
- Perubahan frekuensi ada suara nafas § Anjurkan pasien
dan irama nafas abnormal) untuk istirahat dan
v Mampu napas dalam
Faktor-faktor yang mengidentifikasikan dan setelah kateter
berhubungan: mencegah factor yang dikeluarkan dari
- Obstruksi jalan nafas dapat menghambat jalan nasotrakeal
: spasme jalan nafas, nafas § Monitor status
sekresi tertahan, oksigen pasien
banyaknya mukus, § Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
§ Hentikan suksion
dan berikan
oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management
· Buka jalan
nafas, guanakan
teknik chin lift atau
 jaw thrust bila
perlu
· Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
· Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
· Pasang mayo
bila perlu
· Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
· Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
· Lakukan suction
pada mayo
· Berikan
bronkodilator bila
perlu
· Berikan
pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
· Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor
respirasi dan status
O2
2. Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
v Respiratory status :
Definisi : Pertukaran udara Ventilation Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi v Respiratory status :
tidak adekuat Airway patency · Buka jalan
v Vital sign Status nafas, guanakan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : teknik chin lift atau
- Penurunan tekanan v Mendemonstrasikan batuk jaw thrust
inspirasi/ekspirasi efektif dan suara nafas · Posisikan pasien
- Penurunan pertukaran yang bersih, tidak ada untuk
udara per menit sianosis dan dyspneu memaksimalkan
- Menggunakan otot (mampu mengeluarkan ventilasi
pernafasan tambahan sputum, mampu bernafas · Identifikasi
- Nasal flaring dengan mudah, tidak ada pasien perlunya
- Dyspnea pursed lips) pemasangan alat
- Orthopnea v Menunjukkan jalan nafas jalan nafas buatan
- Perubahan yang paten (klien tidak · Lakukan
penyimpangan dada merasa tercekik, irama fisioterapi dada jika
- Nafas pendek nafas, frekuensi perlu
- Assumption of 3-point pernafasan dalam · Keluarkan sekret
position rentang normal, tidak dengan batuk atau
- Pernafasan pursed-lip ada suara nafas suction
- Tahap ekspirasi abnormal) · Auskultasi suara
berlangsung sangat lama v Tanda Tanda vital dalam nafas, catat adanya
- Peningkatan diameter rentang normal (tekanan suara tambahan
anterior-posterior darah, nadi, pernafasan) · Berikan
- Pernafasan rata- bronkodilator bila
rata/minimal perlu
§ Bayi : < 25 atau > 60 · Berikan
§ Usia 1-4 : < 20 atau > pelembab udara
30 Kassa basah NaCl
§ Usia 5-14 : < 14 atau > Lembab
25 · Atur intake
§ Usia > 14 : < 11 atau > untuk cairan
24 mengoptimalkan
- Kedalaman pernafasan keseimbangan.
§ Dewasa volume · Monitor
tidalnya 500 ml saat respirasi dan status
istirahat O2
§ Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg Terapi Oksigen
- Timing rasio v Bersihkan mulut,
- Penurunan kapasitas hidung dan secret
vital trakea
v Pertahankan jalan
Faktor yang berhubungan : nafas yang paten
- Penurunan v Atur peralatan
energi/kelelahan oksigenasi
- Posisi tubuh v Monitor aliran
- Kelelahan otot oksigen
pernafasan v Pertahankan posisi
- Nyeri , pasien
Kecemasan v Onservasi adanya
- Kerusakan tanda tanda
persepsi/kognitif hipoventilasi
v Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 Vital sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
§ Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
§ Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada
kedua lengan
dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
§ Monitor kualitas dari
nadi
§ Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan, sua
ra paru
§ Monitor pola
pernapasan
abnormal
§ Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
§ Monitor sianosis
perifer
§ Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
3. Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik v Suhu tubuh dalam rentang § Monitor suhu
diatas rentang normal normal sesering mungkin
v Nadi dan RR dalam § Monitor IWL
Batasan Karakteristik: rentang normal § Monitor warna
· kenaikan suhu tubuh v Tidak ada perubahan dan suhu kulit
diatas rentang normal warna kulit dan tidak § Monitor tekanan
· serangan atau ada pusing, merasa darah, nadi dan
konvulsi (kejang) nyaman RR
· kulit kemerahan § Monitor
· pertambahan RR penurunan
· takikardi tingkat kesadaran
· saat disentuh tangan § Monitor WBC,
terasa hangat Hb, dan Hct
§ Monitor intake
Faktor faktor yang dan output
berhubungan : § Berikan anti
- penyakit piretik
- peningkatan § Berikan
metabolisme pengobatan untuk
- dehidrasi mengatasi
penyebab demam
§ Selimuti pasien
§ Lakukan tapid
sponge
§ Berikan cairan
intravena
§ Kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila
§ Tingkatkan
sirkulasi udara
§ Berikan
pengobatan untuk
mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature regulation
§ Monitor suhu
minimal tiap 2
jam
§ Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi,
dan RR
§ Monitor warna
dan suhu kulit
§ Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
§ Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
 kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
§ Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
§ Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
§ Ajarkan indikasi
dari hipotermi
dan penanganan
yang diperlukan
§ Berikan anti
piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
 setelah aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

4. Nyeri NOC : NIC :

Definisi : v Pain Level,
Sensori yang tidak v Pain control, Pain Management
menyenangkan dan v Comfort level
pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : § Lakukan pengkajian
muncul secara aktual atau v Mampu mengontrol nyeri secara
potensial kerusakan jaringan nyeri (tahu penyebab komprehensif
atau menggambarkan adanya nyeri, mampu termasuk lokasi,
kerusakan (Asosiasi Studi menggunakan tehnik karakteristik,
Nyeri Internasional): nonfarmakologi untuk durasi, frekuensi,
serangan mendadak atau mengurangi nyeri, kualitas dan faktor
pelan intensitasnya dari mencari bantuan) presipitasi
ringan sampai berat yang v Melaporkan bahwa § Observasi reaksi
dapat diantisipasi dengan nyeri berkurang nonverbal dari
akhir yang dapat diprediksi dengan menggunakan ketidaknyamanan
dan dengan durasi kurang manajemen nyeri § Gunakan teknik
dari 6 bulan. v Mampu mengenali nyeri komunikasi
(skala, intensitas, terapeutik untuk
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda mengetahui
- Laporan secara nyeri) pengalaman nyeri
verbal atau non verbal v Menyatakan rasa pasien
- Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri § Kaji kultur yang
- Posisi antalgic untuk berkurang mempengaruhi
menghindari nyeri v Tanda vital dalam respon nyeri
- Gerakan melindungi rentang normal § Evaluasi
- Tingkah laku pengalaman nyeri
berhati-hati masa lampau
- Muka topeng § Evaluasi bersama
- Gangguan tidur pasien dan tim
(mata sayu, tampak kesehatan lain
capek, sulit atau gerakan tentang
kacau, menyeringai) ketidakefektifan
- Terfokus pada diri kontrol nyeri masa
sendiri lampau
- Fokus menyempit § Bantu pasien dan
(penurunan persepsi keluarga untuk
waktu, kerusakan proses mencari dan
berpikir, penurunan menemukan
interaksi dengan orang dukungan
dan lingkungan) § Kontrol lingkungan
- Tingkah laku yang dapat
distraksi, contoh : jalan- mempengaruhi
jalan, menemui orang nyeri seperti suhu
lain dan/atau aktivitas, ruangan,
aktivitas berulang- pencahayaan dan
ulang) kebisingan
- Respon autonom § Kurangi faktor
(seperti diaphoresis, presipitasi nyeri
perubahan tekanan § Pilih dan lakukan
darah, perubahan nafas, penanganan nyeri
nadi dan dilatasi pupil) (farmakologi, non
- Perubahan farmakologi dan
autonomic dalam tonus inter personal)
otot (mungkin dalam § Kaji tipe dan sumber
rentang dari lemah ke nyeri untuk
kaku) menentukan
- Tingkah laku intervensi
ekspresif (contoh : § Ajarkan tentang
gelisah, merintih, teknik non
menangis, waspada, farmakologi
iritabel, nafas § Berikan analgetik
panjang/berkeluh kesah) untuk mengurangi
- Perubahan dalam nyeri
nafsu makan dan minum § Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Faktor yang berhubungan : § Tingkatkan istirahat
Agen injuri (biologi, fisik) § Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
§ Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
§ Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
§ Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih
dari satu
§ Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
§ Pilih rute pemberian
secara IV, IM
untuk pengobatan
nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
§ Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
 § Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)
5. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh v Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake § Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi tidak v Nutritional Status : makanan
cukup untuk keperluan nutrient Intake § Kolaborasi dengan
metabolisme tubuh. v Weight control ahli gizi untuk
Kriteria Hasil : menentukan jumlah
Batasan karakteristik : v Adanya peningkatan kalori dan nutrisi
- Berat badan 20 % atau berat badan sesuai yang dibutuhkan
lebih di bawah ideal dengan tujuan pasien.
- Dilaporkan adanya v Berat badan ideal sesuai § Anjurkan pasien
intake makanan yang dengan tinggi badan untuk
kurang dari RDA v Mampumengidentifikasi meningkatkan
(Recomended Daily kebutuhan nutrisi intake Fe
Allowance) v Tidak ada tanda tanda § Anjurkan pasien
- Membran mukosa dan malnutrisi untuk
konjungtiva pucat v Menunjukkan meningkatkan
- Kelemahan otot yang peningkatan fungsi protein dan vitamin
digunakan untuk pengecapan dari C
menelan/mengunyah menelan § Berikan substansi
- Luka, inflamasi pada v Tidak terjadi penurunan gula
rongga mulut berat badan yang § Yakinkan diet yang
- Mudah merasa kenyang, berarti dimakan
sesaat setelah mengunyah mengandung tinggi
makanan serat untuk
- Dilaporkan atau fakta mencegah
adanya kekurangan konstipasi
makanan § Berikan makanan
- Dilaporkan adanya yang terpilih (
perubahan sensasi rasa sudah
- Perasaan dikonsultasikan
ketidakmampuan untuk dengan ahli gizi)
mengunyah makanan § Ajarkan pasien
- Miskonsepsi bagaimana
- Kehilangan BB dengan membuat catatan
makanan cukup makanan harian.
- Keengganan untuk § Monitor jumlah
makan nutrisi dan
- Kram pada abdomen kandungan kalori
- Tonus otot jelek § Berikan informasi
- Nyeri abdominal dengan tentang kebutuhan
atau tanpa patologi nutrisi
- Kurang berminat § Kaji kemampuan
terhadap makanan pasien untuk
- Pembuluh darah kapiler mendapatkan
mulai rapuh nutrisi yang
- Diare dan atau dibutuhkan
steatorrhea Nutrition Monitoring
- Kehilangan rambut yang § BB pasien dalam
cukup banyak (rontok) batas normal
- Suara usus hiperaktif § Monitor adanya
- Kurangnya informasi, penurunan berat
misinformasi badan
§ Monitor tipe dan
Faktor-faktor yang jumlah aktivitas
berhubungan : yang biasa
Ketidakmampuan dilakukan
pemasukan atau mencerna § Monitor interaksi
makanan atau mengabsorpsi anak atau orangtua
zat-zat gizi berhubungan selama makan
dengan faktor biologis, § Monitor lingkungan
psikologis atau ekonomi. selama makan
§ Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
§ Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
§ Monitor mual dan
muntah
§ Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
§ Monitor makanan
kesukaan
§ Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan
intake nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik,
 hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet