Nama :
NIS :
Kelas :
BULAN:
MINGGU PERTAMA
TANDA TANGAN
TANGGAL GURU PENGAMAT CATATAN PENGAMAT
PENGAMAT
MINGGU KEDUA
TANDA TANGAN
TANGGAL GURU PENGAMAT CATATAN PENGAMAT
PENGAMAT
MINGGU KETIGA
TANDA TANGAN
TANGGAL GURU PENGAMAT CATATAN PENGAMAT
PENGAMAT
MINGGU KEEMPAT
TANDA TANGAN
TANGGAL GURU PENGAMAT CATATAN PENGAMAT
PENGAMAT