IDENTIFIKASI KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. VR

• TTL : 22 Juli 2013

• Umur : 4 th

• Berat badan : 14 kg

• Agama : Islam

• Alamat : Dsn. II desa sidomukti Lampung Selatan

• Masuk RS tanggal : 21 Maret 2017

• Ruang Perawatan : Bangsal Anak

• Nama Ayah : Tn. E

• Umur : 32 Tahun

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Pendidikan Terakhir : SMA

• Nama Ibu : Ny. M

• Umur : 30 Tahun

• Pekerjaan : IRT

• Pendidikan Terakhir : SMA

• Diagnosis Masuk : Diare Cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

1.2 ANAMNESIS

1.2.1 Keluhaan Utama

BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk RS

1.2.2 Keluhan Tambahan

Demam (+), Mual (+), Muntah (+)

1.2.3 RiwayatPenyakitSekarang

Os datang ke IGD RSPBA diantar oleh ibunya dengan keluhan

BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk RS, dalam sehari BAB bisa
mencapai 10 kali, dan diperkirakan setiap kali BAB mencapai ¼ - ½ gelas
belimbing dengan konsistensi lembek di hari pertama, di hari kedua dan
hari ketiga sebelum masuk IGD konsistensinya menjadi cair serta sering,
BAB ditemukan feses berwarna kuning cair, berampas, tidak berbusa dan
tidak berbau asam, tidak ditemukan darah dan lendir.
Selain BAB, pasien juga sering mual dan muntah, muntah terjadi
setiap kali pasien makan, dalam sehari muntah terjadi kurang lebih 4
kali,setiap kali muntah diperkirakan ¼ gelas belimbing, muntahnnya
adalah makanan yang dimakan, tidak berbau dan tidak ditemukan darah.
Keluhan disertai badan panas sejak 1 hari. Panas badan tidak disertai
menggigil, berkeringat dan kejang. Ibu tidak mengukur suhu OS dengan
termometer. Panas badan turun sedikit saat di kompres.
Pasien tampak gelisah, sering menangis, susah tidur dan selalu
merasa haus sehingga pasien ingin minum terus. Ibu pasien juga
menjelaskan mata pasien tampak cekung tidak seperti biasannya. Pasien
tidak sedang batuk pilek.
Dari keterangan yang ibu pasien berikan, pasien tidak mempunyai
riwayat alergi susu sapi sejak kecil.
1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
- ISPA

- Os mengaku sebelumnya belum pernah menderita penyakit seperti ini

1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu pasien, Riwayat BAB mencret dalam keluarga tidak ada

1.2.6 Silsilah Keluarga

Os merupakan anak pertama di keluarga, dimana ayah Os memiliki

riwayat kejang demam waktu kecil

1.2.6 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

 Riwayat Kehamilan:

P2 A0, lahir cukup bulan, ibu rutin memeriksakankehamilan.

 Riwayat Persalinan :

- PBL : 50 cm

- BBL : 3.200 gr

- Persalinanspontanditolongolehbidan

- BBLC,NCB, SMK, LSP

1.2.7 Riwayat PemberianMakanan

ASI  (+) 0 – 18 bulan

 Susu Formula 7 bulan - sekarang

Makanan Pendamping  7 bulan keatas

Nasi Tim  usia 8 bulan

Nasi biasa dengan lauk bervariasi  usia 12 bulan sampai sekarang

1.2.8 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

o Umur 4-6 bulan : telungkup, merangkak dan telentang sendiri

o Umur 6-9 bulan : duduk sendiri dan tumbuh gigi pertama.
o Umur 9-11 bulan :jalan dengan bantuan
o 12 bulan : jalan sendiri
o 18 bulan : Berbicara berbentuk kalimat dari 2 kata

1.2.9 Riwayat Imunisasi

1.2.10 Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

 Os tinggal bersama kedua orang tuanya, 1 orang kakak laki-laki, di rumah

dengan ukuran sedang. Bukan daerah yang padat penduduk, lingkungan

bersih, dan nyaman.

 Tidak berada dekat pabrik atau tempat pembuangan sampah akhir.

Pembuangan sampah rutin dan air minum berasal dari PAM.

  Konsumsi air sehari-hari menggunakan air sumur yang direbus. Air sumur

digunakan untuk kebutuhan sehari-hari seperti memasak, mandi, mencuci

makanan, alat makan dan pakaian.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaanumum :Tampaksakitsedang

 Kesadaran : Compos mentis

 Vital sign

Nadi : 92 x/menit, regular, isicukup

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 38,11oC

 Antropometri

BB : 14 Kg

PB : 100 cm

 Kepala

Wajah : Normal (+)

Bentuk : Normochepal, UUB teraba cekung

Mata : Palpebra teraba cekung, Sklera ikterik (-).

Konjungtivaanemis (-), Pupil isokor(+/+)

Telinga : Tidak tampak benjolan, kemerahan dan serumen

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-),

sekret (+)
  Mulut : Bibir : mukosa bibir kering, sianosis tidak

ditemukan, Lidah: tidak dilakukan pemeriksaan, Tonsil : tidak

dilakukan, Palatum : tidak dilakukan

 Leher

Inpeksi :Benjolan (-)

Palpasi :Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan

kelenjar tiroid.

 Thorax

a) Thorax anterior-Posterior/Paru

o Inspeksi :Simetris saat dinamis dan statis, retraksi ICS (-),

sianosis (-), masa (-), perubahan warna kulit (-)

o Palpasi : vokal premitus kanan = kiri

o Perkusi : sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing (-),

crackles (-)

b) Jantung

o Inspeksi : Iktuscordistidakterlihat

o Auskultasi : S I- S II murni (+), gallop (-), murmur (-)

o Abdomen
o Inspeksi : Datar, distensi (-), masa (-)

o Auskultasi : BU (+) normal

o Perkusi : timpani

o Palpasi : Massa (-), Nyeritekan (-)

  Genitalia Eksterna

Teraba 2 buah testis pada scrotum

 Anal

Tidak ditemukan kelainan

 Ekstremitas

Makulopapular (-), Edema (-).Akralhangat. CRT (<2 detik)

 Pemeriksaan Neurologis

Kaku Kuduk : (-) Brudzinsky I : (-)

Lasig sign : (-) Brudzinsky II : (-)

Kerniq sign : (-)

1.4 LABORATORIUM

Hematologi : Tanggal 02 Maret 2017

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Hemoglobin 12,0 Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 13.100 4500-10.700 ul
Hitungjenis :

Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-3%
Batang 2 2-6%
Segmen 78 50-70%
Limposit 16 20-40-%
Monosit 4 2-8%
Eritrosit 4,6 Lk: 4\4.2- 5,4 ul
Hematokrit 36 Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
Trombosit 408.000 159-400 ul
MCV 78 80-96 fi
MCH 26 27-31 pg
MCHC 33 32-36 /dl
1.5 RESUME

 Kejang 2x ± 5menit

 Demam 1 hari

 Batuk pilek

 Pemeriksaan fisik :T: 39,2 C, Hidung : sekret (+), faring : Hiperemis,

tanda rangsangan meningeal (-)

 Hasil laboratorium: leukosit 13.100, hitung jenis leukosit segmen

72%, hitung jenis leukosit limfosit 16 %

1.6 DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

a. Kejang demam sederhana + Rhinofaringtis

b. Kejang demam komplek + Rhinofaringitis

Diagnosis Klinis

Kejang Demam Sederhana + Rhinofaringtis

1.7 RENCANA PENGELOLAAN

Medikamentosa :

• IVFD D5 ¼ NS 20 cc/jam

• Paracetamol syr 4 x 1cth

• Ambroxol syr 3 x ½ cth

• Cefixime 2 x 1 cth

• Diazepam 3 x 3 mg/iv bila kejang

 //FOLLOW UP//

03 Maret 2017
S Kejang (-), demam (+), batuk pilek (+)
O KeadaanUmum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Nadi : 100 x/menit
 Suhu : 37.8⁰C
 Pernapasan : 24 x/menit
 Beratbadan: 13 kg

Kepala
Konjungtivapalpebraanemis-/-, skleraikterik -/-, pupil isokor, reflekcahaya +/+
Leher
pembesaranKGB (-)
Paru-paru
 I: Bentuk dada simetris, retraksi (-/-)
 A: Vesikuler (+/+), suaratambahan crackles(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 I: Iktuskordistidakterlihat
 A: S I – S II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 I : Dindingperutdatar
 A: Bisingusus (+) normal
 P: hepartidakteraba, lien tidakteraba.
 P: Timpani
A  Kejang Demam Sederhana
 Rhinofaringitis
P • IVFD D5 ¼ NS 20 cc/jam
• Paracetamol syr 4 x 1cth
• Ambroxol syr 3 x ½ cth
• Cefixime 2 x 1 cth
• Orezink 1x1 cth
• Diazepam 3 x 3 mg bila kejang

04 Maret 2017
S Kejang (-), demam (-), Batuk pilek (+)
 O KeadaanUmum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Nadi : 100 x/menit
 Suhu : 36,6 ⁰C
 Pernapasan : 24 x/menit
 Beratbadan: 13 kg

Kepala
Konjungtivapalpebraanemis-/-, skleraikterik -/-, pupil isokor, reflekcahaya +/+
Leher
pembesaranKGB (-)
Paru-paru
 I: Bentuk dada simetris, retraksi (-/-)
 A: Vesikuler (+/+), crackles(-/-)wheezing (-/-)
Jantung
 I: Iktuskordistidakterlihat
 A: S I – S II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
 I :Dindingperutdatar
 A: Bisingusus (+) normal
 P: hepartidakteraba, lien tidakteraba.
 P: Timpani
A  Kejang Demam Sederhana
 Rhinofaringitis
P • BLPL
• Paracetamol syr 3 x 1cth
• Ambroxol syr 3 x ½ cth
• Cefixime 2 x 1 cth
• Orezink 1x1 cth