-

SURAT KEPUTUSAN
PENINGKATAN INDIKATOR,STANDAR,
MONITORING DAN EVALUASI KINERJA

UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl :

Ditetapkan Oleh:

KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

ANTON SUWOTO, S.Kep, Ners. MM

NIP. 19690419 199103 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS
BASARANG
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. 0811295006
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPT
PUSKESMAS TUNJUNGAN
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. 0811295006
Email. tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Kode pos 58252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BASARANG
Nomor : ........…….

TENTANG

PENINGKATAN INDIKATOR,STANDAR, MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

Menimbang : a bahwa dalam rangka peningkatan kinerja perlu adanya monitoring

dan evaluasi terhadap proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan;
b bahwa untuk maksud tersebut hurf (a) diatas, perlu ditetapkan Surat
Keputusn Kepala UPT Puskesmas Tunjungan;

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
C Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

D Undang undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik
Menetapkan : MEMUTUSKAN

PENETAPAN PENINGKATAN INDIKATOR, STANDAR,

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PADA UPT PUSKESMAS
TUNJUNGAN

Kesatu : Penetapan peningkatan indikator, standar, monitoring dan evaluasi kinerja

pada upt puskesmas Basarang

Kedua : Sesuai dengan diktum KESATU dalamrangka peningkatan kinerja perlu

ditetapkan standar, indikator dan pelaksanaan monitoring serta evaluasi
kinerja pada UPT Puskesmas Basarang;
Ketiga : Sesuai dengan diktum KEDUA perlu ditetapkan pelaksanaan monitoring
dan evaluasi kinerja tercantum dalam lampiran I Keputusan ini;
Keempat : . Sesuai dengan diktum KEDUA perlu ditetapkan standar dan indikator
kinerja tercantum dalam lampiran II Keputusan ini;
Kelima . Sesuai dengan diktum KEDUA perlu ditetapkan peningkatan indikator
kinerja UPT Puskesmas Basarang tercantum dalam lampiran III
Keputusan ini;
Keenam : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan
ini dibebankan pada anggaran UPT Puskesmas Basarang.
Ketujuh : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : BASARANG
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Basarang

Wilys Yuniarti
Lampiran I

: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Basarang

Nomor : A/I/SK/…../17/…….

Tanggal :……………………….
Pebruari 201
STANDAR DAN INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS BASARANG

A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A.1. PenyediaInformasiKesehatan
N INDIKATOR TARGET
O
1 Profil Tahunan kesehatan wilayah Puskesmas Ada,
dipublikasikan
2 PWS KIA Ada,
dipublikasikan
3 Grafik SKDN Ada,
dipublikasikan
4 PWS Imunisasi Ada,
dipublikasikan
5 Monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja terpadu Ada,
dipublikasikan
6 Tenaga pengolah dan analisis data puskesmas Ada, dengan
reward system
dariKabupaten, di
SK kan

B. KesehatanIbudanAnak (KIA)

N INDIKATOR TARGET
O
1 Cakupan Program K1 100%
2 Cakupan Program K4 96%
3 CakupanpelayananpersalinanolehTenagaKesehatan (Pn) 96%
4 CakupanPelayanankunjunganNifas KF3) 97 %
5 CakupanNeonatus (KN1) 92 %
6 CakupanPelayanan Neonatal (KN Lengkap) 92 %
7 CakupanSkreening Status Imunisasi TT ibuHamil ≥80 %
8 CakupanKunjunganBayi 100 %
9 CakupanPelayananAnakBalitaSakitdengan MTBS 60 %
10 Skreeningkesehatanpadasiswa SD >80 %
11 Cakupanpeserta KB aktif 82 %
12 CakupanPelayananBalita 97 %
13 Cakupanpenanganankomplikasi obstetric 85 %
14 Cakupanpenanganankomplikasi neonatal 80 %
15 Cakupandeteksirestibumilolehtenagakesehatan 80 %

C. PROMOSI KESEHATAN
N INDIKATOR TARGET
 O
1 Jumlah keluarga dg masalah kesehatan yg mendapat ≥80%
kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas (minimal D3)
dilakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi (ada dokumen nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan ber PHBS : 6 Program
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan >80%
jiwa minimal 1 kali dalam setahun
4 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok masyarakat >5 kali
selama 1 tahun
5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan >80%
reproduksi minimal 1 kali dalam 1 tahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan 80%
gizi seimbang minimal 1 kali dlm 1 tahun
7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan >80%
PHBS minimal 1 kali dlm 1 tahun
8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan >80%
penyakit berpotensi wabah yg dapat dicegah minimal 1
kali dlm 1 tahun
9 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi penyakit >80%
menular HIV/AIDS, TB, malaria, DBD, NAPZA minimal
1 kali dlm 1 tahun
10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok masyarakat >>5 kali
peduli kesehatan yang aktif (jumantik, kader posyandu,
SBH, TOGA, Toma, UKS) dlm 1 tahun

D. KESEHATAN LINGKUNGAN
N INDIKATOR TARGET
O
1 Sarana air bersih / minum yang memenuhi syarat >80%
2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80%
3 Cakupan rumah sehat >80%
4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat jalan) >80%
5 Proporsi desa yang melaksanakan STBM (Sanitasi Total ≥28%
Berbasis Masyarakat)
6 Proporsi TTU yang memenuhi syarat TTU (Tempat-tempat ≥80%
Umum)
7 Proporsi TPM yg memenuhi syarat Tempat Pengelolan ≥59%
Makanan (TPM)
8 Proporsi Fasyankes yang ramah lingkungan
- Puskesmas ≥75%
9 Proporsi penduduk akses air minum ≥80%
10 Proporsi akses jamban ≥77%
E. GIZI MASYARAKAT
N INDIKATOR TARGET
O
1 Prosentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A 95%
dosis tinggi
2 Prosentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI eksklusif ≥80%
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium 80%
4 Prosentase balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
5 Prosentase balita ditimbang berat badannya D/S >85%
6 Prosentase ibu hamil mendapat 90 tablet tambah darah 96%
7 Prosentase ibu hamil yang menderita KEK yang mendapat 50%
makanan tambahan

F. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

N INDIKATOR TARGET
O
1 Cakupan desa / kelurahan universal Child imunization ≥85%
(UCI)
2 Imunisasi lengkap pada usia kurang 1 tahun (BCG 1 kali, ≥85%
Pentavalen 3 kali, Polio 4 kali, campak 1 kali)
3 Hb 0-7 hari ≥90%
4 Cakupan pemeriksaan balita terduga Pneumonia ≥80%
5 Jumlah pasien Tb (semua tipe) yang ditemukan, dicatat dan >5%
dilaporkan ke Puskesmas
6 Angka keberhasilan pengobatan Tb (Treatment Succes ≥85%
Rate /TSR)
7 Cakupan Desa / Kelurahan yang melaksanakan kegiatan ≥10%
Posbindu PTM
8 Prosentasentase penduduk usia lebih besar ata sama dengan ≥5%
15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan
tekanan darah
9 Prosentasentase penduduk usia lebih besar ata sama dengan ≥10%
15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan
obesitas
10 Prosentasentase penduduk usia lebih besar ata sama dengan ≥10%
15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula
darah
11 Prosentase jumlah perempuan usia 30 -50 tahun yang ≥10%
dideteksi dini kanker serviks dan payudara
12 Prosentase kasus hipertensi yang mendapatkan pelayanan ≥10%
pengobatan
13 Prosentase kasus diabetus militus yang mendapatkan ≥10%
pelayanan pengobatan
14 Angka kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) atau ≤50
incidence Rate (IR) per 100.000 penduduk
15 Angka kematian DBD atau CFR (Case Fatality Rate) DBD ≤3
 16 Cakupan penemuan kasus Diare pada balita ≥46%
17 Prevalensi HIV –AIDS dari total populasi usia 15 – 49 ≤5
tahun per 100.000 penduduk
18 Populasi penduduk usia 15-24 tahun yang memiliki ≥40%%
pengetahuan komprehensif tentang HIV/AIDS
19 Proporsi penduduk yg terinfeksi HIV lanjut yang memiliki 100%
akses pada obat anti retroviral (ARV)
20 Proporsi bumil yg diperiksa HIV ≥40%
21 Proporsi penderita Tb paru terkonfirmasi bakteriologis ≥40%
yang diperiksa HIV
22 Angka kejadian malaria per 1000 penduduk <1
23 Prosentase KLB yang dapat ditangani kurang dari 24 jam 100%
24 AFP rate pada penduduk berusia kurang 15 tahun per ≥2
100.000 penduduk
25 Penyakit filariasis yg ditangani 100%
26 Prevalensi kusta per 10.000 penduduk <1,4%
27 Proporsi cacat tingkat 2 pada kusta <15
28 Proporsi kusta pada anak <5
29 Penyakit leptospirosis yg ditangani 100%
30 Cakupan penemuan kasus pneumonia pada kada balita ≥39%
31 Angka penemuan kasus baru TBC per 100.000 penduduk >60

G. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN

N INDIKATOR TARGET
O
1 Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Ada SOP
Permenkes 5 / 2014 mengacupada
PMK 5 / 2014
2 Angka kontak komunikasi ≥150 per mil
3 Jumlah kunjungan rawat jalan <5%

H. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

H.1. UKS
N INDIKATOR TARGET O

1 Penjaringan anak usia sekolah dan remaja

- SD 100%
- SMP 75%
- SMA 75%

H.2. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

N INDIKATOR TARGET
O
1 Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Melaksanakan,
ada SOP,
adahasillaporan,
analisa,
 tindaklanjutdando
Kumentasi

H.3. KESEHATAN LANSIA

N INDIKATOR TARGET
O
1 Prosetase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan 20%
santun lansia
2 Puskesmas dengan Posyandu lansia aktif di setiap desa 20%
3 Prosentase puskesmas melaksanakan homecare 10%
4 Prosentase lansia yang mendapatkan pelayanan 25%

KEPALA UPT PUSKESMAS

BASARANG

ANTON SUWOTO

Lampiran II : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Basarang

Nomor : A/I/SK/…../17/…….

Tanggal :……………………….

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA UPT PUSKESMAS BASARANG

1. Monitoring dan Evaluasi oleh Kepala Puskesmas

a. Kepala Puskesmas menetapkan Indikator berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas dan jadwal monitoring.
b. Monitoring dan evaluasi dilakukan sesuai jadwal yang telah ditentukan
c. Sebelum pelaksanaan monitoring program menyiapkan keperluan administrasi
seperti surat undangan, presensi/daftar hadir dan lain lain yang diperlukan
untuk mendukung peaksanaan monitoring
d. Hasil monitoring dan evaluasi dicatat ddi buku notulen
2. Monitoring dan evaluasi kepada pelaksana oleh penanggung jawab program
a. Pelaksana program melaporkan hasil kegiatan kepada penanggung jawab
program
b. Penanggung jawab program merekap hasil kegiatan
 c. Penanggung jawab program melaporkan kepada kepala Puskesmas

KEPALA UPT PUSKESMAS

BASARANG

ANTON SUWOTO

Lampiran III : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Basarang

Nomor : A/I/SK/…../17/…….

Tanggal :……………………….

PENINGKATAN KINERJA UPT PUSKESMAS BASARANG

1.Pembinaan Kepala Puskesmas ke penanggung jawab program

a. Kepala Puskesmas menetapkan indikator kinerja dan menyampaikan kepada

penanggung jawab program
b. Monitoring dan evaluasi dilakukan sesuai jadwal yang telah ditentukan
c. Sebelum pelaksanaan monitoring program menyiapkan keperluan administrasi
seperti surat undangan, presensi/daftar hadir dan lain lain yang diperlukan
untuk mendukung peaksanaan monitoring
d. Hasil monitoring dan evaluasi dicatat ddi buku notulen
2.Pembinaan penanggung jawab program kepada pelaksana

a. Penanggung jawab program menetapkan indikator kinerja dan

menyampaikan kepada pelaksana
b. Sebelum pelaksanaan monitoring program menyiapkan keperluan administrasi
seperti surat undangan, presensi/daftar hadir dan lain lain yang diperlukan
untuk mendukung peaksanaan monitoring
c. Penanggung jawab program melakukan pembinaan
d. Hasil pembinaan dicatat dalam buku notulen

KEPALA UPT PUSKESMAS

TUNJUNGAN

ANTON SUWOTO
SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja

PEMERINTAH KABUPATEN
BLORA DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No. 80 Tunjugan Telp. 0811295006
Email: tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

NOMOR : A/I/SK/III/17/……………………

TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Menimbang :

a) bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya dan

mencapai kesejahteraan rakyat pada umumnya, dirasakan adanya kebutuhan
masyarakat yang semakin meningkat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan;
b) bahwa sehubungan dengan huruf (a) di atas, telah dilakukan berbagai upaya
untuk tercapainya keberhasilan pelaksanaan program di bidang kesehatan
tersebut;
c) bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, perlu
ditetapkantentangpenilaiankinerja di UPT Puskesmas Tunjungan
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 45 tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Otonomi
Daerah Dengan Titik Berat Pada Daerah Tingkat II;
4. Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2001 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Blora;
5. Keputusan Bupati Blora Nomor 6 tahun 2001 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
Dinas Daerah Kabupaten Blora termasuk Dinas Kesehatan Kabupaten Blora.
6. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 96 tahun 2012 tentang Pelayanan Publik
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 tahun 2008 tentang tolok ukur kinerja
pelayanan Kesehatan
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 tahun 2007 tentang jenis dan mutu
pelayanan

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

Pertama : tentang penilaian kinerja di UPT Puskesmas Tunjungan

Kedua : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat keputusan

ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tunjungan
Pada Tanggal : Maret 2017
Tembusan :disampaikan kepada:

1. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

2. Arsip.