DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Tanggal masuk rawat jalan : ……………………………

1. IDENTITAS
Nama : ……………………………
Tanggal lahir/Umur : …………………………… No. RM : ………………………..

2. Alergi / Reaksi
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, Sebutkan ………………………………... Reaksi ………………………………………
Alergi Makanan, Sebutkan ………………………………… Reaksi ………………………………………
Alergi Lainnya, Sebutkan ………………………………… Reaksi ………………………………………
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui

3. Alasan Masuk RS (Keluhan Utama Saat Masuk RS)

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan / Pengobatan Perawatan Sebelumnya

…………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………...
Pernah dirawat :  Tidak  Ya
Kapan ………………………… Dimana …………………………. Diagnosis ………………………………...
 Alat implant yang terpasang, sebutkan : …………………………………
Obat-obat yang sedang di konsumsi :
………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Status Psikologis
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan Bunuh Diri
 Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………………………………….

Status Mental

 Sadar dan Orientasi Baik

 Ada Masalah Perilaku, sebutkan …………………………………………………………………………….
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ……………………………………………………..
Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / Lainnya ………………………………………………...
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Hubungan :
……………………………………………………………………………………………………………………
Telepon :
……………………………………………………………………………………………………………………
Status Spritual
Agama
…………………………………………………………………………………………………………………..
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :
………………………………………………………………………………………………………………….
6. STATUS EKONOMI
Status ekonomi : Biaya Sendiri Asuransi Perusahaan ……………………….
7. Pemeriksaan Fisik
TD : ……..... mmHg, Nadi : …….. x/menit P : …….. x/menit Suhu ………. ºc\

BB : …….. Kg TB : ………. cm
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

a. Gastrointestinal :
 Keluhan :  Tidak  Ya, jika ya sebutkan ………………………………………………………..
 Pembatasan Makanan, Sebutkan ………………………………………………………………………….
 Gigi palsu :  Gigi Atas  Gigi Bawah
 Mual :  Ya  Tidak
 Muntah :  Ya  Tidak BB ….… kg TB …….. CM

b. Neurosensori
1) Pendengaran :  Normal  Tidak Normal, sebutkan ……………………………………………
2) Penglihatan :  Normal  Tidak Normal, sebutkan ……………………………………………

c. Eliminasi
1) Defekasi :  Normal  Tidak Normal, sebutkan ……………………………………………
2) Miksi :  Normal  Tidak Normal, sebutkan ……………………………………………

d. Obstetri dan Ginekologi

Hamil :  Ya  Tidak HPHT : ……. Keluhan Menstruasi ……………………………….

e. Kulit dan Kelamin

1) Keadaan Kulit :  Normal  Tidak Normal, sebutkan ……………………………………………
2) Skor Braden …….. / 23 Resiko Dekubitus :  Ya  Tidak

f. Lokasi Luka / Lesi Lain

Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus :  Ya  Tidak

8. Nutrisi
Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru / stroke / kanker /
penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan) ………………………………………………….
 Ya  Tidak
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG)
Sudah dibaca dan diketahui oleh Nutrisionis  Ya, tanggal & jam ……………………….  Tidak

9. Risiko Cedera / Jatuh

 Tidak  Ya, Bila ya, isi form monitoring pencegahan jatuh,
 Jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning terpasang

10. Status Fungsional

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ……………………………………………………
Alat bantu jalan, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………
( Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di rujuk ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP )

11. Skala Nyeri

 Nyeri Kronis  Lokasi : ……………………. Intensitas, Istirahat ………... / 10

Aktivitas …………………… / 10
 Nyeri Akut  Lokasi : ……………………. Intensitas, Istirahat ………... / 10
Aktivitas …………………… / 10
 Tidak Ada Nyeri
Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur

12. Kebutuhan Edukasi

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya : Jika Ya, Sebutkan hambatannya ( bisa
dilingkari lebih dari satu ) : Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa /
Lainnya …………………………………………. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran
pada kotak yang tersedia )
 Diagnosis dan Manajemen Penyakit  Obat-obatan  Diet dan Nutrisi
 Tindakan Keperawatan ……………………………………  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Lain-lain ………………………………………………..

13. Discharge Planning

( Dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat )

Kebutuhan Pelayan Ya Tidak Keterangan

Perlu Pelayaran Home Care

Perlu Pemasangan Implant

Penggunaan Alat Bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke Komunitas Tertentu

Dirujuk ke Tim Terapis

Dirujuk ke Ahli Gizi

Lain-lain
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TARGET TERUKUR

Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal : ……………….....… Pkl : …………. Tanggal : ………………..… Pkl : ……..…….

Perawat Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melengkapi Pengkajian

( …………………………………. ) ( …………..…………………….. )