EVALUASI KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN RAWAT INAP

RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

Bulan Januari Tahun 2011

ANALISA

Berdasarkan jumlah pasien yang menginap di RSI Muhammadiyah Sumberrejo pada

bulan januari 2011 dapat disimpulkan bahwa dari 152 pasien rawat inap yang masuk (115 pasien
dewasa dan 37 pasien anak-anak) ada sejumlah 31 dokumen rawat inap yang tidak lengkap.

Dari formulir ketidaklengkapan dapat disimpulkan sebagai berikut:

A. Petugas Pendaftaran
Data yang tidak lengkap meliputi tempat tanggal lahir, suku bangsa, agama, status
perkawinan, nama penanggung, pekerjaan penanggung, dan hubungan dengan keluarga.
Hal ini terjadi karena pada saat berobat pasien tidak membawa kartu tanda pengenal
(KTP).
Selain itu petugas pendaftaran kurang peduli akan kelengkapan data dokumen rekam
medis.
Sebab lain yang sangat berpengaruh adalah pada malam hari tidak ada petugas
pendaftaran sehingga pencatatan data kurang maksimal.

B. Perawat UGD
Keterangan data diruang UGD yang tidak lengkap adalah diagnosa pasien waktu masuk.
Tak sedikit perawat UGD yang enggan mengisi diagnose masuk karena diagnose masuk
didalam status sudah diisi oleh Dokter.

C. Perawat Ruangan
Keterangan data diruang perawatan yang tidak lengkap adalah lembar observasi dan jam
keluar pasien.
Hal ini disebabkan karena perawat ruangan kurang peduli akan pentingnya kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis.

D. Dokter
Dalam item diagnosa pulang menempati ketidaklengkapan dokumen rekam medis paling
tertinggi.
Hal ini disebabkan karena banyak faktor seperti antara lain:
- Pasien yang ingin cepat pulang sehingga dokter hanya bisa memberi ijin lewat
telepon tanpa bisa melengkapi isi status.
- Kesibukan Dokter yang merangkap di Poli Umum dan Rawat Inap.
- Kesibukan Perawat.
 Selain itu terkadang dalam dokumen status rawat inap pasien pulang ditemukan pada
item Catatan Pemeriksaan Pasien tidak diisi oleh Dokter.

Hal ini dikarenakan Dokter lupa mengisi.

KESIMPULAN:

Pengisian dokumen rawat inap sudah cukup baik.

Hal ini terlihat dengan dokumen tidak lengkap yang dikembalikan hanya 20%.

Waktu pengembalian status rawat inap ke ruang Rekam Medis tergantung waktu praktek Dokter
karena Dokter di RSI Muhammadiyah Sumberrejo tidak masuk setiap hari.

REKOMENDASI:

1. Petugas pendaftaran untuk shift malam agar segera dipenuhi.

2. Kesadaran petugas terkait lebih ditingkatkan.
3. Dibuat kebijakan baru yang isinya lebih mewajibkan petugas terkait untuk
mengisi dokumen rekam medis dengan lengkap.

PENUTUP:

Demikian laporan evaluasi pengisian formulir ketidaklengkapan dokumen rawat inap,

diharapkan untuk bulan-bulan kedepan pengisian dokumen rawat inap dapat lebih lengkap lagi
sesuai dengan jumlah pasien rawat inap.

Sumberrejo, 21 Februari 2011

Sekertaris Ketua Sub Komite Rekam Medis

Ririh Sri Riastuti S. KM Dr. Tri Dian Novita