PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES KE RS RUJUKAN / SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes TB MDR : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Nama RS Rujukan TB MDR : Tanggal permintaan :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Obat lain
N0 Nama Pasien
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet
1
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y'
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4
Stok tersedia d
Jumlah obat yg diminta e=c-d

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi

Nama & Nip

 Formulir Bantu RS Rujukan TB MDR
Jumlah Pasien TB MDR Yang Sedang dalam Pengobatan

Nama RS Rujukan :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Mfx Obat lain
N0 Nama Pasien
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet tablet sachet tablet tablet
Contoh :
1 Tiar Salman 4 4 1 3 3 3 3
2 Wolverine 3 3 1 3 3 3 2
3 X Man 4 4 1 3 3 2 3 2

Kebutuhan obat per hari a 11 11 2 1 6 9 9 4 6 2

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x ' Y' hari) b=a x28 308 308 40 20 168 252 252 112 168 56
Kebutuhan 3 bulan c=bx3 924 924 120 60 504 756 756 336 504 168
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI RUMAH SAKIT RUJUKAN /SUB RUJUKAN TB MDR KE DINKES PROVINSI

Nama RS Rujukan : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Nama Kab/Kota : Tanggal permintaan :

Perkiraan
Konsumsi 3 Kebutuhan Bufer Stock Jumlah Stok Jumlah
Jenis Obat Unit/kemasan
bulan Untuk Pasien (2 bln) Kebutuhan Tersedia Diminta
Baru

a b c d (a+b+c) e f (d-e)

E 400 mg tablet 924 3360 616 4900 100 4800

Z 500 mg tablet 924 3360 616 4900 100 4800
Km 1 gr vial 120 570 80 770 100 670
Cm 1 gr vial 60 30 40 130 100 30
Lfx 250 mg tablet 504 2520 336 3360 100 3260
Eto 250 mg tablet 756 2520 504 3780 100 3680
Cs 250 mg kapsul 756 2520 504 3780 100 3680
PAS 4 gr sachet 336 100.8 224 660.8 100 560.8
Vit B6 50 mg tablet 504 2520 336 3360 100 3260
Mfx 400 mg tablet 168 16.8 112 296.8 100 196.8

Perkiraan Jumlah Pasien Baru : 10

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Direktur Menyetujui
Kepala Farmasi TIM Klinis DOTS Plus

Nama & Nip Nama & Nip

 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OA

Nama Fasyankes : ………………..
Kabupaten/Kota : ………………..

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin

No Uraian Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah
Stok pada hari 100 Des 2014
pertama triwulan 30 Maret 2014
1 (Stok Awal)
Jumlah 130
60 Jan-15
Jumlah diterima
2 dalam triwulan

Jumlah 60
Jumlah dipakai/ 20 Des 2014
dikirim ke UPK 30 Maret 2014
3 (dalam triwulan)
Jumlah 50
Stok pada hari 80 Des 2014
terakhir triwulan 60 Jan-15
4 (Stok akhir)
Jumlah 140

Mengetahui:
RIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN TB MDR
Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………

Kapreomisin Levofloksasin Etionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa

Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
 TB.13A MDR

B6
Tgl
Jumlah Daluarsa
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT M

Nama RS Rujukan : ………………..

Kabupaten/Kota : ………………..

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin

No Uraian Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah
Stok pada hari
pertama triwulan
1 (Stok Awal)
Jumlah

Jumlah diterima
2 dalam triwulan
Jumlah
Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
3 (dalam triwulan)
Jumlah
Stok pada hari
terakhir triwulan
4 (Stok akhir)
Jumlah

Mengetahui:
AN DAN PEMAKAIAN OAT MDR RS RUJUKAN TB MDR KE DINAS KESEHATAN PROVINSI

Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………

Kapreomisin Levofloksasin Etionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa

Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
 TB.13B MDR

B6
Tgl
Jumlah Daluarsa
PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13 CARTRIDGE

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK AKHIR CARTRIDGE TB MDR

Provinsi : SULAWESI SELATAN

Cartridge
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa

Laboratorium RS Rujukan TB MDR Labuang Baji

1
Jumlah 0

HUMRC UNHAS
2

Jumlah 0

Laboratorium RS Sub Rujukan TB MDR Andi

3 Makkasau Kota Parepare
Jumlah 0

Total seluruh RS Rujukan + IFP

4
Jumlah 0

Mengetahui:
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13C MDR

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK AKHIR OAT MDR DI RS RUJUKAN TB MDR DAN INSTALASI FARMASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
Triwulan : I (SATU) Tahun : 2016
Provinsi : SULAWESI SELATAN Bulan: JANUARI s/d MARET

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin Etionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin B6

No Uraian Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa
RS Rujukan TB 27436 Feb-17 44744 Dec-18 230 Jan-18 700 Nov-16 15100 Aug-18 18400 Apr-18 15000 Jan-17 1900 Jan-18 650 Feb-17 8235 Mar-17
MDR Labuang 12096 Aug-17 700 May-18 980 Feb-18 3700 Sep-18 3000 Oct-16
1 Baji
Jumlah 39532 44744 930 1680 18800 18400 15000 1900 650 11235
RS Sub Rujukan 2095 Feb-17 1330 Dec-18 3 Jan-17 8 Nov-16 744 Aug-18 1096 Apr-18 1159 Jan-17 0 0 1072 Oct-16
TB MDR Dr. 100 May-18
2 Wahidin
Sudirohusodo
Jumlah 2095 1330 103 8 744 1096 1159 0 0 1072

Instalasi Farmasi
3 Provinsi
Jumlah
27436 Feb-17 44744 Dec-18 230 Jan-18 700 Nov-16 15100 Aug-18 18400 Apr-18 15000 Jan-17 1900 Jan-18 650 Feb-17 8235 Mar-17
Total seluruh RS 12096 Aug-17 1330 Dec-18 700 May-18 980 Feb-18 3700 Sep-18 1096 Apr-18 1159 Jan-17 0 0 1072 Oct-16
4 Rujukan + IFP 2095 Feb-17 3 Jan-17 8 Nov-16 744 Aug-18
100 May-18
Jumlah 41627 46074 1033 1688 19544 19496 16159 1900 650 9307

Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:
 FORMULIR PENGEMBALIAN OAT LINI KEDUA
DARI TEMPAT PELAYANAN KE PUSAT PELAYANAN

Kepada : Tgl/Bln/Thn :

Dari : Sumber Dana :

Jumlah
Jenis Expire
Unit/kemasan di Isi oleh di Isi oleh Penerima Keterangan
Obat Date
pengirim
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet

Mengetahui, Mengetahui,
Atasan yang Menyerahkan Yg Menyerahkan Atasan Yang Menerima Yg Menerima

(……………..) (………………….) (………..………..) (………………….)

Nip. Nip. Nip. Nip.
 KARTU STOK

Jenis Obat : …………………………………

Kemasan : …………………………………
Isi Kemasan : …………………………………
Satuan : …………………………………
Sumber Dana : …………………………………

No Tanggal Dari / Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok Tanggal Kadaluarsa Keterangan Paraf

1 Jenis Obat Tuliskan nama obat

2 Kenasan Tuliskan nama kemasan obat tersebut
3 Isi kemasan Tuliskan isi kemasan obat
4 Satuan Tuliskan bentuk satuan obat
5 Sumber Dana Tuliskan sumber dana obat tersebut
6 Tanggal Tuliskan tanggal proses penerimaan dan pengiriman obat
7 Penerimaan Tuliksan jumlah obat yang diterima
8 Pengeluaran Tuliskan jumlah obat yang dikeluarkan/dikirim
9 Sisa Stok Tuliskan sisa stok yang diupdate setiap ada proses pengeluaran/penerimaan obat
10Tanggal kadaluarsa Tuliskan tanggal kadaluarsa obat
11 paraf cukup jelas
 FORMULIR SERAH TERIMA OAT LINI KEDUA

Dari :

Kepada :

Jumlah
Jenis di Isi oleh pengirim
Obat Unit/kemasan Masa Kadaluarsa
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet
Vit B6

Mengetahui,
Atasan yang Menyerahkan Yg Menyerahkan

(……………..) (………………….)
Nip. Nip.

1 Dari Tuliskan nama instansi pengirim obat

2 Kepada
3 Tanggal/Bln/thn
4 Sumber Dana
5 Masa Kadaluarasa
6 Jumlah di Isi oleh pengirim
7 Jumlah di Isi oleh penerima
8 Keterangan
Tuliskan nama instansi penerima obat
Tuliskan tanggal dan bulan dan tahun pada saat serah terima obat
Tuliskan nama sumber dana obat tersebut berasa
Tuliskan tanggal kadaluarsa obat untuk masing masing obat
Tuliskan jumlah obat yang dikirim oleh pengirim
Tuliskan jumlah obat yang diterima setelah dicek oleh penerima
Isi keterangan apabila terjadi ketidak sesuaian antar obat yang dikirm dan diterim
A OAT LINI KEDUA

Tgl/Bln/Thn :

Sumber Dana :

Jumlah
di Isi oleh Penerima
Keterangan

Mengetahui,
Atasan Yang Menerima Yg Menerima

(………..………..) (………………….)
Nip. Nip.

tahun pada saat serah terima obat

at tersebut berasa
at untuk masing masing obat
m oleh pengirim
ma setelah dicek oleh penerima
tidak sesuaian antar obat yang dikirm dan diterima
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PELAPORAN DAN PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT MDR

DARI RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN / LABORATORIUM KE DINKES PROPINSI

Nama Provinsi : Sul Sel Untuk Permintaan bulan : April 2016

Dibuat Oleh : Israwaty, S.Si Tanggal permintaan :11 April 2016

Konsumsi 3 Jumlah Stok Jumlah Diminta

Jenis Barang Bufer 10 % Expire Date
bulan (Unit) Kebutuhan Tersedia (Unit)

a b c (a+b) d e f (c-d)

Cartridges GeneXpert 300 30 330 188 4/3/2016 330

N95 1860
N95 1860S
N95 1870

Yang Mengajukan Permintaan,

An.Direktur RS/Lab

Israwaty,S.Si
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PELAPORAN DAN PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT MDR

DARI DINKES PROVINSI KE KEMENTERIAN KESEHATAN

Nama Provinsi : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh : Tanggal permintaan :

Jumlah
Konsumsi 3 Jumlah Stok Expire
Jenis Barang Bufer 10 % Diminta
bulan (Unit) Kebutuhan Tersedia Date
(Unit)

a b c (a+b) d e f (c-d)

Cartridges GeneXpert 400 40 440 188 4/3/2016 440

N95 1860
N95 1860S
N95 1870

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama & Nip

 FORMULIR SERAH TERIMA OBAT MDR UTK PASIEN PINDAH
DARI RS RUJUKAN / SUB RUJUKAN KE FASYANKES SATELIT

Nama Fasyankes TB MDR : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Nama RS Rujukan TB MDR : Tanggal Pindah :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Mfx
N0 Nama Pasien Berat mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
Badan
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet

1
2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari

Jumlah Obat yang diberikan
Catatan : Dihitung sesuai dengan tanggal pasien pindah ke Fasyankes

Yang Menyerahkan Yang Menerima

an.Ka.Farmasi RS Petugas Fasyankes