FORM HR041

FORM PENGAJUAN CUTI

Jakarta,
BISNIS UNIT : HOLDING/CSA/CONSUMER/CMSS/CSB/KKS-SGK/HCG/ETI/ KSA *

Nama : Tanggal Masuk :

NIK : Bagian :

Jabatan : Masa Kerja :

Memohon bahwa pada tgl

Kode

1. Cuti Tahunan C1 Sisa Cuti ***)

____ hr ____ hr
2. Cuti Khusus C2 ____ hr Cuti yang diambil ____ hr
Pernikahan saya dengan ___________________ (sebutkan nama),
a. Sisa Cuti terakhir
di__________________, ybs. Adalah pekerja / bukan pekerja *) KSA ____ hr
Pernikahan anak saya ___________________ (sebutkan nama), di
b.
________________________
Suami / istri / anak / orang tua / mertua *) saya meninggal dunia
c. __________________ (sebutkan nama yang meninggal) di
______________
d. Istri saya melahirkan anak ke _____
e. Saya melahirkan anak ke _____
Mengkhitankan anak saya __________________(sebutkan nama) ,
f.
di__________________
Membaptiskan anak saya ___________________(sebutkan nama) ,
g.
di__________________
Kakak kandung / adik kandung saya meninggal dunia
h.
___________________ (sebutkan nama), Di _________________
Anggota keluarga dalam satu rumah meninggal dunia
i.
___________________ (sebutkan nama), Di _________________
j. (Lain lain) _______________________________________________________
3. Cuti Melahirkan / Keguguran C3 ____ hr Mengetahui :
4. Cuti di Luar Tanggungan Perusahaan C4 ____ hr
5. Cuti Melaksanakan Ibadah Keagamaan ................. C5 ____ hr
6. Tidak bekerja karena sakit haid C6 ____ hr
7. Sakit S ____ hr HRD
8. Tukar Shift / Tukar Libur Paraf Pengganti :
• Dari Shift / Libur tgl. ________ menjadi Shift / Libur tgl. ________
• Bertukar dengan / diganti oleh __________ NIK. ______________
• Alasan ___________________________________________________________________
(Nama : __________________)

Menyetujui 1, Menyetujui 2, Mengetahui,

Pemohon, Atasan Langsung Kepala Divisi HRD Manager

(______________) (______________) (______________) (______________)

*) Coret yang tidak perlu Note :

**) berikan tanda "√" pada kotak Hak Cuti ….
***) Diisi oleh Personalia Hak Cuti Masa Kerja .....
Potong Cuti Bersama ….
Catatan Cuti: Sisa Cuti ….
Sisa Cuti Januari 2015 berakhir Maret 2016 = ____ Cuti Terpakai
Saldo Cuti
form cuti - HR: 03-tny/04/09/2015