PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER DEPARTEMEN

FAKULTAS KEDOKTERAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

DAN ILMU KESEHATAN

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
UNIVERSITAS ABDURRAB Untuk Mahasiswa

Nama Mahasiswa Tanda Tangan

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Periode

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Weni

Usia : 17 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : simpang lembaga muara fajar

Agama : islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Tanggal masuk RS : 17 mei 2017

Ruang rawat inap :-

Nomor Rekam medis :-

Nama suami : Tn. Keri

Pendidikan : S1

II. ANAMNESIS

dilakukan aloanamnesis autoanamnesis

1. Keluhan utama : ingin melakukan pemeriksaan kehamilan

2. Riwayat penyakit sekarang : ingin melakukan pemeriksaan kehamilan, usia

kehamilan 9 bulan, tidak ada keluhan keluar darah dan lendir atau air dari vagina,

tidak ada keluhan demam, pusing dan mual muntah

 3. Riwayat pernikahan

a. Tanggal pernikahan : 21 januari 2017

b. Usia sewaktu menikah : 16 tahun

c. Usia suami sewaktu menikah : 22 tahun

d. Lama pernikahan : 1 tahun

4. Riwayat Menstruasi

a. Usia menarche : 12 tahun

b. Siklus menstruasi : 28 hari

c. Jumlah darah menstruasi : 3 kali ganti pembalut

d. Rasa sakit saat menstruasi : mengalami rasa sakit ringan saat menstruasi

e. Perdarahan di luar siklus : tidak terdapat perdarahan diluar siklus

5. Riwayat Fertilitas

a. Riwayat Kehamilan Sekarang

b. Hari Menstruasi Terakhir (HPMT): 20 september 2016

c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 27 juni 2017

d. Mual-mual : tidak ada keluhan mual-muntah

e. Sesak nafas : ada, keluhan sudah dirasakan sejak kecil

namun sesak nafas tidak mengganggu proses kehamilan dan tidak sampai rawat

inap

f. Gangguan BAK / BAB : tidak ada keluhan gangguan BAK/BAB

g. Hipertensi : tidak ada riwayat hipertensi

h. Kejang : tidak ada riwayat kejang

6. Riwayat Kontrasepsi : tidak menggunakan kontrasepsi

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
 a. Keadaan Umum : tidak tampak sakit

b. Vital sign : TD: 110/70 mmHg, N: 88 kali/menit

RR: 22 kali/menit, T : 36,8 °C

c. Berat badan : 53 kg

d. Tinggi badan : 148 cm

e. Gizi : 24,2 (status gizi baik)

f. Kepala : tidak tampak adanya edema pada muka

g. Leher : tidak tampak adanya pembesaran KGB

h. Dada : tidak dilakukan

i. Abdomen : perut tampak membesar dan tegang, tampak

adanya striae

j. Ekstremitas : tidak dilakukan

2. Status Obstetri

a. Inspeksi : perut tampak membesar dan tegang, tampak

adanya striae

b. Palpasi :

c. Leopold I : teraba bokong didalam fundus uteri (bulat,

lunak dan lonjong), tinggi fundus uteri 33 cm diatas simpisis pubis

d. Leopold II : pada sisi kiri ibu teraba punggung bayi,

sebelah kanan terapa ekstremitas

e. Leopold III : teraba kepala (bulat, keras dan lenting) sudah

memasuki pintu atas panggul

f. Leopold IV : kepala sudah memasuki pintu atas panggul

 g. Auskultasi : 140x/menit

h. Vaginal Toucher : tidak dilakukan

i. Lain-lain : His : terjadi sekitar 30 detik, tidak lebih dari dua kali

per jam dan terjadi beberapa kali sehari.

TBJ : 3 kg

Periksa I
Umur kehamilan ( minggu ) 26 minggu
TFU 25 cm diatas simpisis
Presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
Punggung
DJJ 130
Edema Tidak ada
Tekanan darah (mm Hg) 100/70 mmHg
Berat badan (kg) 50kg

Periksa II
Umur kehamilan ( minggu ) 32 minggu
TFU
Presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
Punggung Punggung kiri ibu
DJJ 140
Edema Tidak ada
Tekanan darah (mm Hg) 110/70 mmHg
Berat badan (kg) 51 kg

Periksa III
Umur kehamilan ( minggu ) 33 minggu
TFU
Presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
Punggung Punggung kanan ibu
DJJ 140x/menit
Edema Tidak ada
Tekanan darah (mm Hg) 110/70 mmHg
Berat badan (kg) 51 kg

Periksa IV
Umur kehamilan ( minggu ) 38 minggu
TFU 33 cm diatas simpisis
Presentasi Kepala
 Letak anak dan turunnya bagian bawah Normoposisi
Punggung Sebelah kiri ibu
DJJ 140x/menit
Edema Tidak ada
Tekanan darah (mm Hg) 110/70
Berat badan (kg) 53 kg

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah

Hb :10,2gr/dl Bilirubin total :

AL : Bilirubin direk :
Hmt : Bilirubin indirek :
LED : Protein total :
AT : Albumin :
Masa pendarahan : Globulin :
Masa pembekuan : SGOT :
HJL : SGPT :
Eosinofil : Alkali fosfatase :
Segmen : Ureum :
Limfosit : Kreatinin :
Monosit : Urea :
Malaria : Rhesus :
Golongan darah : O+

b. Urin

pH :6
Albumin :
Gula :
Urobilin :
Keton :
Darah samar :
Epitel :
Leukosit :
Eritrosit :
 USG :

Radiologi :-

V. DIAGNOSIS

G1P0A0H0

VI. PROGNOSIS

DAPAT LAHIR NORMAL

VII. TERAPI

Tidak diberikan terapi

VIII. EDUKASI

Pasien diminta melakukan puasa pada hari jumat, makan terakhir dilakukan

pada hari jumat jam 7 pasien diminta tidak makan-makanan yang berat hanya

dibolehkan minum air putih

 TINJAUAN PUSTAKA

1. Kehamilan
Masa kehamilan dimulai dari saat kontrasepsi sampai lahirnya janin.
Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari
hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan, yaitu triwulan pertama
dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6
bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai bulan kesembilan.
Kehamilan menyebabkan perubahan fisik maupun psikologis dari ibu, serta
menyebabkan perubahan sosial di dalam keluarga dalam menyambut anggota
keluarga baru. Perlu pemantauan perubahan-perubahan fisik yang normal yang
dialami ibu serta tumbuh kembang janin, juga mendeteksi dan menatalaksanakan
setiap kondisi yang tidak normal.
A. Perubahan Fisik
1. Perubahan pada Tubuh Ibu Hamil:
a. Trimester Pertama
Tanda-tanda fisik yang kadang dapat terjadi pada ibu adalah perdarahan
sedikit (spotting) sekitar 11 hari setelah konsepsi, yakni pada saat embrio
melekat pada lapisan uterus. Perdarahan ini biasanya kurang dari jumlah haid
yang normal. Perubahan-perubahan fisik berikutnya biasanya adalah nyeri dan
pembesaran payudara, kadang diikuti dengan rasa lelah yang sangat dan sering
kencing. Gejala ini akan dialami sampai 3 bulan berikutnya. “Morning
sickness” (Sakit dipagi hari) berupa mual dan muntah biasanya dimulai sekitar
8 minggu dan mungkin berakhir sampai 12 minggu. Setelah 12 minggu
pertumbuhan janin dalam uterus dapat dirasakan ibu diatas simpisis pubis. Ibu
akan mengalami kenaikan berat badan sekitar 1-2 kg selama kehamilan
trimester pertama.
b. Trimester Kedua
Uterus akan membesar. Setalah 16 minggu uterus biasanya berada pada
pertengahan antara simpisis pubis dan pucat. Berat badan ibu bertambah
sekitar 0,4-0,5 kg/minggu. Ibu akan merasa mempunyai banyak energi. Pada
20 minggu fundus uteri berda dekat dengan pusat (2-3 jari dibawah pusat).
Payudara mulai mengeluarkan kolostrum. Ibu mulai merasakan gerakan
janinnya. Tampak perubahan kulit yang normal, berupa cloasma, linea nigra
dan striae gravidarum.
c. Trimester Ketiga
Pembesaran uterus terus bertambah. Pada minggu 28 fundus uteri berada pada
3 jari diatas pusat antara pusat dan processus xiphoid. Pada minggu ke 32,
fundus uteri berada pada pertengahan pusat dan processus xiphoid . minggu ke
36, fundus uteri mencapai 3 jari dibawah processus xiphoid. Payudara terasa
penuh dan lunak. Sering kencing kembali terjadi. Sekitar 38 minggu janin
mulai masuk kedalam rongga panggul. Sakit punggung dan sering kencing
meningkat akibat tekanan uterus terhadap kandung kencing. Tidur mungkin
menjadi sulit. Terasa kontaksi Broxton Hicks (His Palsu) yang meningkat.
2. Perubahan pada Janin
Umur janin yang sebenarnya dihitung mulai dari saat fertilisasi atau karena
fertilisasi selalu berdekatan dengan ovulasi sekurang-kurangnya dari saat ovulasi
a. Trimester pertama
 Sesuai dengan tingkat pertumbuhannya, janin diberi berbagai nama. Dari 0-2
miggu setelah fertilisasi disebut ovum
b. Trimester kedua
c. Trimester ketiga