BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian
4.1.1 Anamnesa
1) Identitas Pasien
Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.
2) Keluhan Utama
a. Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien
b. Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak
nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam
dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif,
sedangkan pada pneumothorak
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke
rumah sakit.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan
penyakit yang diderita pasien sekarang.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang
disinyalir sebagai penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC,
dll.
6) Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya
serta bagaimana respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan
terhadap dirinya.

4.1.2 Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.
2) Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen,
sopor atau koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah
pasien selama dilakukan anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui
tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
3) ROS (Review of System)
a. B1 (Breath)
 Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak
 Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)
 Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea
 Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal
 Fremitus fokal
 Perkusi dada : hipersonor
 Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris
 Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan
 Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor,
biopsi paru.
b. B2 (Blood)
 Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )
 Suara jantung III, IV, galop atau gagal jantung sekunder
 Hipertensi atau hipotensi
 CRT (Caimeppilary Revill Time) untuk mengetahui tingkat perfusi perifer,
normalnya < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

c. B3 (Brain)
 Tentukan adanya keluhan pusing
 Lamanya istirahat atau tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-
7 jam.
 Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.
  Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada
sebelah kanan, frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah
saat bernapas, nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang
berhubungan dengan nyeri yang dirasakan pasien
d. B4 (Bladder)
 Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:
 Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi,
inkontinensia
 Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar
500cc/hari dan berwarna kuning bening
 Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan
 Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan
yang normal setiap hari adalah sekitar 1 liter air.
 Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter
e. B5 (Bowel)
 Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau
 Keadaan mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan
 Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites
 Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi
 Peristaltic usus tiap menitnya
 Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)
 Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari
f. B6 (Bone)
 Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)
 Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur
 Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi
 Keadaan turgor kulit

4.1.3 Pemeriksaan Penunjang

 1. Pemeriksaan laboratorium
2. Darah lengkap dan kimia darah
3. Bakteriologis
4. Analisis cairan pleura
5. Pemeriksaan radiologis
6. Biopsi

4.2 Diagnosa Keperawatan

4.2.1 Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan
dan nyeri.
4.2.2 Injuri, potensial terjadi trauma atau hipoksia berhubungan dengan pemasangan
alat WSD, kurangnya pengetahuan tentang WSD (prosedur dan perawatan).
4.2.3 Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya benda asing dalam tubuh.
4.2.4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan
kurang terpajan informasi.
4.3 Intervensi

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

1. Dx : Ketidakefektifan pola Independen

pernapasan yang berhubungan Pertahankan posisi nyaman,  Meningkatkan inspirasi
dengan immobilitas, tekanan biasanya peninggian kepala maksimal, meningkatkan
dan nyeri. tempat tidur (head up) ekspansi paru dan ventilasi pada
Ditandai dengan: sisi yang tak sakit.
a. Dispneu, Takipneu  Evaluasi fungsi respirasi, catat  Tanda-tanda kegagalan nafas
b. Perubahan kedalaman naik turunnya atau pergerakan dan perubahan vital signs
pernapasan dada, dspnue, kaji kebutuhan O2, merupakan indikasi terjadinya
c. Penggunaaan otot aksesori terjadinya sianosis dan perubahan syok karena hipoksia, stress dan
d. Gangguan pengembangan vital sign. nyeri
dada  Catat pergerakan dada dan posisi  Pergerakan dada yang terjadi
e. Sianosis, Artery Blood Gas trakea pada saat inspirasi maupun
abnormal ekspirasi tidak dan posisi trakea
Tujuan : pola nafas efektif akan bergeser akibat adanya
Kriteria hasil : tekanan pneumotoraks.
a. Menunjukkan pola napas
 Agar pasien tercukupi
normal atau efektif
oksigennya dan pola napasnya
b. Bebas sianosis dan tanda
efektif, serta untuk mencegah
gejala hipoksia
 Observasi pola napas dan terjadinya komplikasi yang bias
komplikasi memperparah kondisi klien

 Mempertahankan tekanan
negative intrapleural sesuai yang
 diberikan, yang meningkatkan
ekspansi paru optimum dan atau
drainase cairan
 Gelembung udara selama
Bila selang dada dipasang
ekspirasi menunjukkan lubang
 Periksa pengontrol penghisap, angin dari pneumothorak. Naik
batas cairan turunnya gelembung udara
menunjukkan ekspansi paru
 Mengisolasi lokasi kebocoran
udara pusat system
 Fluktuasi (pasang surut)
menunjukkan perbedaan
tekanan inspirasi dan eksprirasi
 Observasi gelembung udara botol
 Berguna dalam menevaluasi
penampung
perbaikan kondisi/terjadinya
komplikasi atau perdarahan
yang memerlukan upaya
intervensi

 Klem selang pada bagian bawah
unit drainase bila terjadi
kebocoran
 Awasi pasang surutnya air
penampung dan water seal

Alat dalam menurunkan kerja
napas; meningkatkan
penghilangan distress respirasi
dan sianosis b.d hipoksemia
 Mengetahui pertukaran gas dan
ventilasi untuk menentukan
therapi selanjutnya

 Catat karakter/jumlah drainase

selang dada.

Kolaborasi
 Berikan oksigen melalui
kanul/masker, latih napas dalam
dan batuk efektif

 Periksa ulang analisa gas darah,

tekanan O2, dan volume tidal.
2. Dx : Injuri, potensial terjadi 
trauma atau hipoksia
berhubungan dengan
pemasangan alat WSD,
kurangnya pengetahuan
tentang WSD (prosedur dan
perawatan)
Kriteria Hasil:
a. Mengenal tanda-tanda
komplikasi
b. Pencegahan lingkungan atau
bahaya fisik lingkungan
Review dengan pasien akan  Informasi tentang kerja WSD
tujuan / fungsi drainege, catat/ akan mengurangi kecemasan
perhatikan tujuan yang penting
dalam penyelamatan jiwa
 Fiksasi kateter thoraks pada  Mencegah lepasnya kateter dan
didnding dada dan sisakan mengurangi nyeri akibat
panjang kateter agar pasien dapat terpasangnya kateter dada
bergerak atau tidak terganggu
pergerakannya.
 Usahakan WSD berfungsi dengan Mempertahankan posisi gaya
baik dan aman dengan gravitasi dan mengurangi resko
meletakkannya ebih rendah dari kerusakan ataupun pecahnya
bed pasien di lantai atau troli. unit WSD
 Monitor insersi kateter pada  Untuk mengetahui keadaan
dinding dada, perhatikan keadaan kulit seperti infeksi, erosi
kulit di sekitar kateter drainage. jaringan sedini mungkin
Ganti dressing dengan kassa steril
setiap kali diperlukan.
 Anjurkan pasien untuk tidak
menekan atau membebaskan  Mengurangi resiko obstruksi
selang dari tekanan, misalnya drain atau lepasnya sambungan
tertindih tubuh. selang
 Kaji perubahan yang terjadi, catat
; beri tindakan perawatan jika :  Intervensi yang tepat dapat
mencegah terjadinya komplikasi
a. perubahan suara bubling
b. kebutuhan O2 yang tiba-
tiba
c. nyeri dada
d. lepasnya selang
 Observasi adanya tanda-tanda
respirasi distress bila kateter
 Pneumothoraks dapat terjadi
thoraks tercabut.
sehingga timbul gangguan
fungsi pernafasan yang
memerlukan tindakan
emergency

3. Dx : Resiko infeksi  Rawat daerah yang terpasang  Untuk menjaga kebersihan

berhubungan dengan
terpasangnya benda asing
dalam tubuh
Ditandai dengan:
a. Adanya inflamasi didaerah
yang terpasang WSD
b. Suhu tubuh meningkat
c. Nyeri pada daerah yang
terpasang WSD
Tujuan : tidak terjadi infeksi 
pada pasien.
Kriteria Hasil:
a. Tidak terjadi infalamsi pada
WSD secara teratur
 Ajarkan kepada keluarga untuk
merawat daerah WSD dan
instruksikan untuk merawatnya
secara teratur
Ajarkan pasien tehnik mencuci
tangan yang benar
daerah yang terpasang WSD
sehingga dapat meminimalisir
peluang terjadinya infeksi.
 Untuk melindungi tubuh dari
resiko infeksi
 Mencegah kontaminasi
lingkungan terhadap pasien
yang dapat memicu terjadinya
infeksi
 Mendeteksi adanya infeksi
 daerah yang terpasang WSD sedini mungkin sehingga dapa
b. Tidak timbul rasa nyeri  Ajarkan kepada pasien dan segera dilakukan tindakan agar
c. Suhu tubuh normal (36,5- keluarga tanda/gejala infeksi dan infeksi tidak semakin parah
37,5) kapan harus melaporkan ke pusat  Mengendalikan factor pemicu
kesehatan infeksi

 Kolaborasikan untuk member  Meminimalkan pemicu infeksi

antibiotik jika diperlukan
 Batasi jumlah pengunjung jika
diperlukan
4. Dx : Kurang pengetahuan  Berikan peran aktif pasien/ orang  Belajar ditingkatkan bila
mengenai kondisi, aturan terdekat dalam proses belajar, individu secara aktif berperan
pengobatan berhubungan misalnya: diskusi, partisipasi
dengan kurang terpajan kelompok
informasi.  Berikan informasi tertulis dan  Membantu pasien dan orang
Ditandai dengan: verbal sesuai indikasi. Masukkan terdekat membuat pilihan
a. Pasien sering bertanya daftar artikel dan buku yang berdasarkan informasi tentang
b. Ketidakakuratan mengikuti berhubungan dengan kebutuhan masa depan
instruksi pasien/ keluarga dan dorong
c. Pasien tampak gelisah membaca dan memdiskusikan apa
Tujuan: pengetahuan pasien yang mereka pelajari
dapat terpenuhi  Informasikan kepada pasien
Kriteria Hasil: tentang efek-efek pemasangan
a. Pasien mengungkapkan WSD
pemahaman tentang kondisi/
proses penyakit dan rencana  Mengurangi rasa cemas pasien
 Tinjau ulang pengetahuan pasien akibat terpasangnya alat di
pengobatan
akan penyakit dan proses tubuhnya
b. Pasien dapat mengidentifikasi
tanda / gejala untuk perawatan
pengobatannya  Mengetahui keefektifan
/ pengobatan lebih lanjut intervensi yang telah dilakukan
c. Mengikuti program therapi
dan menunjukkan adanya
perubahan pola hidup untuk
mencegah timbulnya /
kambuhnya penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Linda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 10. Jakarta: EGC

Doenges Marilynn E, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC
Herdman T. Heather. 2010. Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
Wilkinson M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Jakarta : EGC
Nuzulul. 2011. Asuhan Keperawatan (ASKEP) WSD (Water Seal Drainage) http://nuzulul-
fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35532.html. (Di akses tanggal 13 Desember
2011, Jam 10.15)