LAPORAN KASUS

FEBRUARI 2018

LOW BACK PAIN

OLEH :

Rizky Eka Frianie, S.Ked

PEMBIMBING:

dr. Debby Veranico, M.Kes, Sp. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2018
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Rizky Eka Frianie, S.Ked

NIM : 10542042712
Judul laporan kasus : Low Back Pain

Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepaniteraan klinik pada
bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, 27 Februari 2018

Pembimbing

( dr. Debby Veranico, M.Kes, Sp. S )

A. PENDAHULUAN

Low back pain adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama

rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian

bawah dan sekitarnya. Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di

tempat praktek sehari-hari dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami

nyeri punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya. Di Amerika Serikat

diperkirakan lebih dari 15% orang dewasa mengeluh nyeri punggung bagian bawah

atau nyeri yang bertahan hampir dua minggu.1 Nyeri punggung bagian bawah telah

diidentifikasi oleh Pan American Health Organization (PAHO) di antara tiga masalah

kesehatan pekerjaan yang dikenal pasti oleh World Health Organization (WHO).

Keluhan nyeri punggung merupakan keluhan kedua setelah nyeri kepala. Di Amerika

Serikat lebih dari 80% penduduk mengeluh nyeri punggung bagian bawah dan biaya

yang dikeluarkan tiap tahun untuk pengobatan berkisar 75 juta dolar Amerika.1 Data

epidemiologi mengenai low back pain di lndonesia diperkirakan 40% penduduk

Provinsi Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita low back pain,

prevalensi pada laki-laki l8,2% dan pada wanita l3,6 %.2 Insiden berdasarkan

kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di lndonesia berkisar antara 3-17%. Di

kota Manado sendiri tepatnya di Poli Kesehatan Fisik Dan Rehabilitasi RSUP Prof.

Dr. R.D. Kandou pada tahun 2012, low back pain menjadi insiden terbanyak pertama

dengan prevalensi 24%.2

Low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah,

dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya.2

Nyeri yang berasal dari punggung bagian bawah dapat menjalar ke daerah lain atau

sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah
(referred pain). Walaupun nyeri punggung bagian bawah jarang fatal, namun nyeri

yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan

fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada

usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan.

Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk

menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian

bawah dari tulang punggung tersebut.3 Sehingga dengan demikian, walaupun etiologi

low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot)

sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain

pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan

tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh

(statika) maupun dalam fungsinya selama pergerakan tubuh (dinamika).2

Penyebab yang mendasari keluhan nyeri punggung bawah bermacam-macam,

salah satu diantaranya adalah hernia nukleus pulposus (HNP). Hernia nukleus

pulposus mempunyai karakteristik berupa protusi dari annulus fibrosus beserta

nukleus pulposus yang ada didalamnya ke dalam kanalis vertebralis. Hernia nukleus

pulposus dapat terjadi di semua diskus intervertebra, namun yang paling sering terjadi

di segmen lombosakral pada diskus intervertebra L4-5 dan L5-Sl sekitar l0% sisanya

terjadi di diskus intervertebra segmen L3-4.4 Penyebab lain yang menyebabkan low

back pain yaitu oleh mekanik kronik paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang

jelek, yaitu sikap tubuh yang membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut

membuncit dan dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian mendorong titik

berat badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan

tubuh tetap terjaga. Disamping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah
 depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit

tinggi.2

Gejala yang dialami biasanya berupa nyeri di punggung ataupun di sekitar

ektremitas bawah yang biasanya bersifat terus-menerus ataupun hanya timbul pada

posisi tertentu serta juga sering diikuti dengan kekakuan dan keterbatasan dalam

melakukan gerakan. Nyeri punggung bawah atau low back pain dapat disebabkan oleh

banyak kondisi. Faktor yang sering adalah penuaan, trauma, infeksi, ataupun tumor.

Diagnosis banding dapat dipersempit dengan melihat adanya nyeri pada tungkai

bawah atau tidak.3

Low Back Pain dapat di sebabkan oleh trauma, infeksi, neoplasma, dan

degenerasi. Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan,

etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang

berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor

psikososial. Pada laki-laki risiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun

kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden

pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.1

B. LAPORAN KASUS

Identitas Pribadi

Nama : Ny. N

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : S. Cerekang Lorong 21

Tanggal Pemeriksaan : 15 Februari 2018

Oleh Coass : Rizky Eka Frianie S.Ked.

Tanggal MRS : 14 Februari 2018

Rumah Sakit : RS. TK. II Pelamonia Makassar

No. CM : 28.49.10

Keluhan Utama : Nyeri pada punggung bawah

Anamnesis

Seorang perempuan usia 41 tahun datang RS. TK. II Pelamonia Makassar

tanggal 14 Februari 2018 dengan keluhan nyeri punggung bawah yang di alami

kurang lebih 2 bulan lalu dan memberat sejak 1 bulan terakhir ini. Pasien juga

mengeluh keram-keram pada kedua tungkai, dan memberat beberapa hari yang

lalu. Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri punggung saat

beraktivitas. Nyeri bertambah saat berdiri/beraktivitas dan berkurang saat

berbaring/duduk. Kualitas nyeri berdasarkan skala VAS yaitu </= 5. Mual (-),

muntah (-), nyeri kepala (-). Riwayat angkat berat (+), pasien memiliki berat

badan yang berlebih. Nafsu makan dan minum baik. BAB dan BAK lancar.

Riwayat trauma : Tidak ada

Riwayat demam : Tidak ada

Riwayat penyakit jantung : Tidak ada

Riwayat kolesterol tinggi : Tidak ada

Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

1. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

1) TD : 110/70 mmHg 3) P : 24 x/menit

 2) N : 80 x/menit 4) S : 37 oC

b. Pemeriksaan neurologis

1) GCS : E4M6V5

2) FKL : Dalam batas normal

3) Rangsang meanings : Kaku kuduk (-), Kernig Sign (-)

4) Laseque :-/+

5) Patrick :-/+

6) Konta Patrick :-/+

7) Nn.Cr. : Pupil bulat isokor diameter 2,5 mm

RCL +/+ RCTL +/+

Tidak ada parese N.III, N.IV, N.VI, N.VII,

N.VIII, N.IX, N.X, N.XII

8) Motorik

P K T RF RP

N N 5 5 N N N N - -
N N 5 5 N N N N - -

9) Sensorik : Dalam batas normal

10) Otonom : BAK dan BAB lancar

c. Diagnosa Kerja

Diagnosa klinis : Low Back Pain, OA Genu

Diagnosa topis : Plexus Lumbosacral

Diagnosa etiologi : et causa suspect HNP

d. Planning

1) IVFD RL 20 tpm

2) Ranitidin amp 12j/iv

3) Sohobion /24j/drips

4) Dexametason 2 amp/iv/ekstra, selanjutnya 1 amp/6j/iv

5) Kapsul GA 2x1

6) Betahistine 6 mg 3x1

7) Vip albumin 2x1

8) Kapsul MMA 2x1

9) Pemeriksaan laboratorium

10) Foto Polos Lumbosacral

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 21-02-2018

 Darah rutin

o WBC : 11,06x103/uL

o RBC : 4,33 x106/uL

o HB : 10,8 g/dL

o HCT : 33,8 %

o MCV : 78,1 fL

o MCH : 24,9 pg

o MCHC : 32,0 g/dL

o PLT : 292 x103/uL

o LED : 128 mm/jam

 Gula Darah Sewaktu : 89 mg/dl

  Kalium : 138 mmol/L

 Natrium : 3,50 mmol/L

 Klorida : 106, 0 mmol/L

 SGOT : 42, 0 U/L

 SGPT : 57, 0 U/L

Hasil Pemeriksaan Foto Polos Lumbosacraal AP/Lateal :

2. Diagnosa Akhir

Diagnosa klinis : Low Back Pain

Diagnosa topis : CV. L1 dan CV. L5

Diagnosa etiologis : et causa muscle spasm

C. DISKUSI

Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika

Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37 %. Puncak insidensi nyeri

punggung bawah adalah pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri
punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan

gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari

pertolongan medis, dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih

lanjut.1

Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyakit yang tidak

serius dengan prognosis yang baik. Penyebab tersering adalah nyeri punggung bawah

pada penderita dewasa adalah : (1) lumbar sprain atau strain, (2) degenerasi diskus

dan faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada penderita yang lebih tua harus dipikirkan

kemungkinan canalis stenosis atau fraktur kompresi akibat osteoporosis.2

Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis,

merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-

ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor

psikososial.5 Pada laki-laki risiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun

kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden

pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis. Lokasi untuk

nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai penjalaran ke

daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau

posterior paha, tungkai, dan kaki.4

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:

A. Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar,

antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau

sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti

kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian

tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligament, dan
 tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan

spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri

pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.2

B. Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang

atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan

sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena

osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan

tumor.2

Pada pasien ini yang berusia 41 tahun menderita nyeri punggung bawah yang

menjalar hingga ke tungkai dan merasa keram-keram pada kedua tungkai dan

memberat terakhir ini. Nyeri yang dia rasakan sejak lama namun makin parah

beberapa hari yang lalu . Ditambah pasien memiliki berat badan yang obesitas. Hal ini

yang menambah resiko terjadinya LBP pada pasien yang berusia 41 tahun meski

terbilang masih dala usia produktif.

Diagnosis nyeri punggung bawah memerlukan penggalian riwayat penyakit

dan pemeriksaan yang teliti. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti akan

mengarahkan pada etiologi (baik mekanik atau sekunder) nyeri punggung bawah yang

terjadi.8 Penilaian awal pada penderita nyeri punggung bawah adalah untuk

mengeksklusikan kemungkinan diagnosis banding penyakit yang serius (memerlukan

penanganan segera dan masif) yaitu tumor, infeksi, dan fraktur.5

 Gambar 1. Dermatom saraf sensorik tubuh bagian anterio dan posterior

Kondisi tersebut dinamakan dengan "Red Flag" Low Back Pain (LBP).

Kondisi yang merupakan "Red Flag" (bendera merah) dari LBP (Low Back Pain) 2,

adalah:

• Adanya sindroma kauda equina (terutama retensi urin, gejala dan tanda neurologis

bilateral, saddle anesthesia)

• Trauma yang bermakna

• Kehilangan berat badan

• Riwayat kanker

• Demam

• Penggunaan obat-obat iv atau paparan HIV

• Penggunaan steroid

• Umur lebih dari 50 tahun atau kurang dari 20 tahun

• Nyeri berat yang tidak hilang saat malam hari

• Nyeri bertambah saat berbaring

Anamnesis pasien dengan nyeri punggung bawah harus mendeteksi pula

faktor risiko, aspek psikologis, dan psikososial penderita.6 Aspek psikologis dan

psikososial sangat besar perannya dalam terapi nyeri punggung bawah.7 Sehingga bila

tidak digali dan diterapi dengan adekuat akan dapat menyebabkan terjadinya nyeri

yang sukar untuk dikendalikan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa distress

psikologis akan meningkatkan risiko terjadinya nyeri punggung bawah sampai 2 kali

lipat pada orang dewasa. Sementara penelitian Kerr, dkk (2001) juga menunjukkan

adanya hubungan antara lingkungan psikososial kerja, dan variabel mekanik di

lingkungan kerja terhadap kejadian nyeri punggung bawah. Kedua penelitian tadi

mendukung konsep multifaktorial pada nyeri punggung bawah. Sehingga pada semua

penderita nyeri punggung bawah, aspek psikososial sebaiknya dievaluasi secara

seksama.

Pada penderita ini nyeri punggung bawah yang terjadi adalah nyeri punggung

bawah kronik. Rasa nyeri digambarkan sebagai rasa nyeri tajam seperti ditekan di

punggung bawah, yang menjalar ke tungkai sehingga tungkai juga terasa keram-

keram. Nyeri punggung bawah didahului oleh faktor pencetus yang jelas, dan tidak

didapatkan gejala kelemahan motorik ataupun gangguan otonom. Berdasar data-data

tersebut diagnosis klinik penderita adalah nyeri punggung bawah dengan OA genu

dengan diagnosis etiologi adalah suspect Hernia Nucleus Pulposus.

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing

seperti beberapa contoh dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah

 Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan

tidak enak namun lokasi tidak jelas.

  Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah

lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna,

walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak

enak

 Lordosis yang menonjol

 Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon

 Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

 Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa

tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.

 Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau

bersin.

 Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang

sakit difleksikan.

 Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan

nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

 Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

 Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus,

walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis

 Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena

 Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks

 Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang

menekan medula spinalis.

  Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat

stenosis kanal lumbal.

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri

tanpa menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang diberikan berupa

golongan analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan analgetik

non-narkotik.9 Yang umum digunakan analgetik antipiretik yang bekerja menghambat

sintesa dan pelepasan endogenous pain substance sehingga mencegah sensitisasi

reseptor nyeri. Disamping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-

inflamasi disamping analgetik misalnya pirasolon dan derivat-derivat asam organik

lainya dikenal sebagai non steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID). Untuk

pengobatan simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat

analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.10

Pada kasus ini, pasien diberikan Dexametason 2 amp/iv/ekstra, selanjutnya 1

amp/6j/iv secara intravena yang dimana obat ini golongan Kortikosteroid yang

mekanisme kerjanya menekan zat-zat dalam tubuh yang membuat peradangan. Obat

ini memiliki efek mineralkortikoid yang minimal. Selain itu pasien juga di berikan

meloxicam yang tergabung dalam kapsul MMA merupakan obat untuk mengurangi

nyeri, bengkak dan kaku pada sendi. Pasien juga di berikan vitamin B kompleks yaitu

sohobion untuk meregenerasi pertumbuhan sel-sel saraf yang masih utuh.

Untuk penanganan lanjutannya pada Low Back Pain dapat diberikan

rehabilitasi :

a. Low back pain oleh faktor mekanik akut

Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres

air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.

b. Low back pain oleh faktor mekanik kronis

 Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologis nyeri. Karena itu

tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan hiperlordosis

tersebut.3

D. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan

penunjang yaitu Foto Polos Lumbosacral AP/Lateral, maka dapat disimpulkan bahwa

pasien tersebut didiagnosa dengan Low Back Pain.

Low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, dapat

merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Penyebab

tersering adalah nyeri punggung bawah pada penderita dewasa adalah : (1) lumbar

sprain atau strain, (2) degenerasi diskus dan faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada

penderita yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan canalis stenosis atau fraktur

kompresi akibat osteoporosis. Manifestasi klinis low back pain disesuaikan dengan

penyebab yang mendasari, seperti karena sikap/posisi tubuh yang salah sehingga

menimbulkan nyeri, akibat herniasi nucleus pulposus yang dapat menekan radiks

anterior dan atau posterior dari saraf, atau akibat spondilosis. Yang dimana dapat

meneyebabkan nyeri pada punggung yang dapat menjalar ke ekstremitas. Obat yang

diberikan berupa golongan kortikosteroid yang mekanisme kerjanya menekan zat-zat

dalam tubuh yang membuat peradangan. Obat ini memiliki efek mineralkortikoid

yang minimal. Selain itu pasien juga di berikan obat untuk mengurangi nyeri, bengkak

dan kaku pada sendi. Pasien juga di berikan vitamin B kompleks untuk meregenerasi

pertumbuhan sel-sel saraf yang masih utuh. Yang umum digunakan analgetik

antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan endogenous pain

substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Yoshimoto T, Oka H, Katsuhira J, Fujii T, Masuda K, Tanaka S, et al. Prognostic

psychosocial factors for disabling low back pain in Japanese hospital workers.
2017;1–12.
2. Negrini N, Zaina F, Somano H, Atanasio T, Trevisan C. Rehabilitation of lumbar
spine disorder. Edisi ke-5. Lippincolt; 2010. p.186
3. Giuffre. The prevalence of low back pain in the eldery: a systematic review of the
literature. Diakses tanggal 21 oktober 2014. Diunduh dari : http://journals.lww.com
4. Rodriguez-sanz D. Evaluation of Depression in Subacute Low Back Pain: A Case
Control Study. 2017;499–506.
5. Watanabe K, Sekiguchi M, Yonemoto K, Nikaido T. Bowel / bladder dysfunction and
numbness in the sole of the both feet in lumbar spinal stenosis e A multicenter cross-
sectional study. 2017;0–4.
6. Manchikanti L, Pampati V, Benyamin RM, Hirsch JA. Cost Utility Analysis of
Lumbar Interlaminar Epidural Injections In the Treatment of Lumbar Disc Herniation,
Central Spinal Stenosis, and Axial or Discogenic Low Back Pain. 2017;219–28.
7. Goubert D, Danneels L, Graven-nielsen T. Differences in Pain Processing Between
Patients with Chronic Low Back Pain, Recurrent Low Back Pain, and Fibromyalgia.
2017;307–18.
8. Nicholl BI, Sandal LF, Stochkendahl MJ. Digital Support Interventions for the Self-
Management of Low Back Pain : A Systematic Review Corresponding Author :
2017;19:1–21.
9. Nick. NK, Mandalia. S, Raasch. J, Knezevic. I, Candido. KD. Treatment of chronic
low back pain – new approaches on the horizon. Dovepress. 2017:10 1111-1123

10. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta,
2009.