STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 017118

Masuk RSAM : 15-07-2010
Ruang : Murai

Identifikasi Pasien
Nama Lengkap : Tn. A
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku Bangsa : Lampung
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pekebun
Alamat : Tulang Bawang

Anamnesa
Diambil dari autoanamnesis Tanggal : 19-07-2010 Jam : 13:30 WIB

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : badan lemas

Keluhan tambahan : kepala pusing, gusi sering berdarah, dan badan terlihat
pucat dan mudah memar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan badan terasa lemas sejak 3 hari yang
lalu sehingga mengganggu aktivitas pasien.keluhan ini disertai dengan kepala yang
terasa pusing, kepala terasa berputar-putar, menurut keterangannya untuk dipakai
berjalan sedikit saja kepala sudah terasa sangat pusing.
Pasien juga mengeluh gusinya juga sering tiba-tiba berdarah, tanpa sebab.menurut
keterangan pasien badannya terlihat bertambah pucat dari sebelumnya dan kulit
pasien mudah timbul memar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluh keluhan yang sama sejak 4 tahun terakhir ini.
( ) Cacar (√) Malaria ( Batu Ginjal /Sal.
) Kemih
( ) Cacar Air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)
( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat
( ) Batuk Rejan (√) Tifus Abdominalis ( ) Wasir
( ) Campak ( ) Skirofula ( ) Diabetes
(√) Influenza ( ) Sifilis ( Alergi
)
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Kholera ( ) Hipertensi ( ) Penyakit Pemb.
Darah
( ) Demam Rematik ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Maag
Akut
( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni
( ) Pleuritis ( ) Gastritis
( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu lain-lain : ( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga :
Umur Jenis Penyebab
Hubungan Keadaan kesehatan
(th) Kelamin Meninggal
Kakek Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek Perempuan Meninggal Tidak tahu
Ayah Laki-laki Meninggal Penyakit hati
Ibu Perempuan Sehat -
Saudara(kakak) Laki-laki Sehat -
Laki-laki Sehat -
Laki-laki Sehat -
Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosa √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
( ) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (√) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang keringat malam
(-) Sekret (√) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (√) Tinnitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (Bibir kering dan pecah-pecah) (-) Lidah Kotor
(-) Gusi Berdarah (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Jantung / Paru-Paru
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Perut membesar
(√) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Tinja berdarah
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri perut (-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenis
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain ( )

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar menggigit
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-estesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesis (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri otot dan sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 65 kg
Tinggi badan (cm) : 165 cm
Berat badan sekarang (kg) : 65 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (√ )
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP
Tempat lahir : (√) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan (√ ) Dukun
( Lain-lain)

Riwayat Imunisasi (pasien tidak tahu)

( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio
( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekwensi /hari : 3x sehari
Jumlah /hari : 3 piring / hari dengan porsi cukup
Variasi /hari : menu makan siang dan malam biasanya sama
Nafsu makan : baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (√) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga :-
Lain-lain :-

Pemeriksaan Fisik

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit ringan

- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Pernafasan : 26 x/menit
- Suhu : 36,6˚ C
- Tinggi badan : 165 cm
- Berat Badan : 65 kg
- Status gizi : Baik
- Umur menurut taksiran pemeriksa : 40 tahun

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

KULIT
Warna : coklat, pucat
Efloresensi : -
Jaringan parut : -
Pigmentasi : -
Pertumbuhan rambut : Normal
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Suhu raba : Normal
Lembab/kering : Kering
Turgor : Baik
Ikterus : Anikterik
Lapisan lemak : Cukup
Edema : -
Lain-lain : -

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : Tidak teraba pembesaran
Leher : Tidak teraba pembesaran
Supraklavikula : Tidak teraba pembesaran
Ketiak : Tidak teraba pembesaran
Lipat paha : Tidak teraba pembesaran

KEPALA
Ekspresi wajah : Wajar
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam dan putih, tidak mudah dicabut
Pembuluh darah temporal : Normal

MATA
Exopthalmus : -
Enopthalmus : -
Kelopak : Normal
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis
Visus : > 3/60, bed side
Sklera : Anikterik
Gerakan mata : Baik ke segala arah
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal per palpasi
Deviatio konjugae : -
Nystagmus : -

TELINGA
Tuli : -
Selaput pendengaran : Tidak dapat dinilai
Lubang : Liang lapang
 Penyumbatan : -
Serumen : +
Perdarahan : -
Cairan : -

MULUT
Bibir : Bibir kering dan tidak pecah-pecah
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : Normal
Bau pernapasan : Tidak
Gigi geligi : Ada caries
Trismus : -
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : -
Lidah : Normal

LEHER
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak meningkat
Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran

DADA
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Normal

PARU-PARU DEPAN
Inspeksi Kiri : Hemitoraks simetris kiri dan kanan
Kanan :
Palpasi Kiri : Fremitus taktil dan vokal kiri = kanan
Kanan :
Perkusi Kiri : Sonor
Kanan : Sonor
Auskultasi Kiri : Vesikuler
Kanan : Vesikuler
BELAKANG
Inspeksi Kiri : Hemitorak simetris kanan dan kiri
Kanan :
Palpasi Kiri : Fremitus taktil dan vokal kiri = kanan
Kanan :
Perkusi Kiri : Sonor
Kanan : Sonor
Auskultasi Kiri : Vesikuler
Kanan : Vesikuler
JANTUNG
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicula sinistra ICS 4
Perkusi
batas pinggang jantung : Linea parasternal sinistra ICS 2
batas kanan jantung : Linea parasternal dextra ICS 4
 batas kiri jantung : Linea midclavicula sinistra ICS 5
Auskultasi : BJ I dan II Normal, murmur (-), gallop(-)

PEMBULUH DARAH
Arteri temporalis
Arteri karotis
Arteri brakhialis
Arteri radialis
Arteri femoralis
Arteri poplitea
Arteri tibilias posterior
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

PERUT
Inspeksi : Ke 4 regio simetris, tidak terlihat kelainan
Palpasi
Dinding perut : Datar, nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

ALAT KELAMIN (atas indikasi)

Laki-laki : Tidak ada indikasi
Genitalia eksterna : Tidak ada indikasi

ANGGOTA GERAK
Lengan Kanan Kiri
Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tonus : Normal Normal
Massa : Tidak teraba Tidak teraba
Sendi : Normal, nyeri(-) Normal, nyeri (-)
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : Normal Normal
Lain-lain : Pucat Pucat
Tungkai dan Kaki
Luka : (-)
Varises : (-)
Otot (tonus dan massa) : Normal
Sendi : Tidak ada kelainan
Gerakan : Tidak ada kelainan
Kekuatan : Normal
Edema : (-) /(-)

Refleks
 Kanan Kiri
Refleks tendon : Normal Normal
Bisep : Normal Normal
Trisep : Normal Normal
Patela : Normal Normal
Achiles : Norma Normal
Refleks kulit : Normal Normal
Refleks patologis : Tidak ditemukan Tidak ditemukan

COLOK DUBUR (atas indikasi)

Tidak ada indikasi

LABORATORIUM
Hb : 3,7 gr/dl
Ht : 10 %
LED : 70 mm/jam
Leukosit : 2800/ul
Diff count : 0/0 /0/48/48 /7
MCV : 94 (80-97)
MCH : 35,5 (26,3-35,5)
MCHC : 37,6 (31,5-33,8)

GAMBARAN DARAH TEPI

Eritrosit : sebagian besar normokrom normositer
Leukosit : kesan jumlah menurun, antara lain mega kariosit, limposit, matur,
Granulosit
Trombosit : kesan jumlah menurun
Kesan : ditemukan tanda-tanda pansitopenia

DIAGNOSA KERJA
Anemia Aplastik

Dasar Diagnosis
Anamnesa : di dapati keluhan badan lemas, kepala pusing, gusi sering berdarah,
dan badan terlihat pucat dan mudah memar

Pemeriksaan Fisik :
Konjungtiva : Anemis
Anggota gerak (tangan dan kaki) : Pucat

Laboratorium :

Hb : 3,7 gr/dl
Ht : 10 %
Leukosit : 2800/ul
GAMBARAN DARAH TEPI
Eritrosit : sebagian besar normokrom normositer
Leukosit : kesan jumlah menurun, antara lain mega kariosit, limposit, matur,
Granulosit
Trombosit : kesan jumlah menurun
Kesan : ditemukan tanda-tanda pansitopenia

DIAGNOSA BANDING
myelodisplasia
Dasar Diagnosis Banding
-Rasa lemah,
-Seringkali pasien ini memerlukan transfusi packed red cells (PRC) untuk menjaga
kualitas hidupnya
-perdarahan gusi
-Warna kulit atau membran mukosa yang pucat

PENATALAKSANAAN

1. Tirah Baring

2. Tranfusi PRC

3. Medikamentosa

Ø Infus Rl

Ø Folad acid 2x1

Ø Ranitidin 2x1

4. Pemeriksaan Penunjang
· Darah rutin

· Kimia darah

· BMP

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan sum-sum tulang

Prognosa
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam