1.

Identitas pasien
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
NORM :

Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :

2. Anamnesis
KU :

RPS :

RPD : DM : TB :
Hipertensi : KB :
Asma : ANC :
Jantung : R. Operasi :

RPK : DM :
Hipertensi :
Asma :
Jantung :

R. Menstruasi : Menarche : Tahun

Siklus Haid : Hari
Lama Haid : Hari
Jml. Darah : Pembalut/hari
HPHT :
R. persalinan : G P A TP :
 R. Pernikahan : Menikah ke Tahun

R. Alergi : Makanan :
Obat-obatan :
Cuaca :

3. Pemeriksaan Fisik
0
Keadaan Umum : T : C
Kesadaran : RR : x/menit
Tekanan darah : mmHg BB : kg
Nadi : x/menit TB: cm

4. Status Generalis
Rambut :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Jantung :

Paru :

Abdomen :

Ekstremitas :
Status Obstetri
Dada :

Abdomen
Inspeksi : Linea nigra :
Linea alba :
Striae lividae :
Striae albican :

Palpasi : TFU :
Letak :
Kontraksi uterus :
Kesan panggul : Sedang/Luas/Sempit
Leopold 1 :
Leopold 2 : PUKA PUKI
Leopold 3 :
Leopold 4 :
DJJ :

Pemriksaan dalam :
Vulva/vagina :
Dinding vagina : Terdapat benjolan/Tidak ada benjolan
Portio :
Ketuban :
Pembukaan :
Penurunan :
 5. Pemeriksaan Penunajang
USG :

Lab :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

6. Riwayat Persalinan
Persalinan Tahun Jenis Penyulit Penolong Anak
Ke Persalinan Sex BL Keadaan

Diagnosa :

Planning :
Laporan Pembedahan :

FOLLOW UP :