KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/20/II/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 03
Februari 2018 Nomor: R/25/II/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Irman Maulana,
S.H, pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP: 70071953 dan diterima tanggal 03 Februari
2018 pukul 11.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Rayvita sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 03 Februari 2018
pukul 11.30 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah
memeriksa serta merawat pasien, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan
oleh yang bersangkutan bernama Irma Maudi, jenis kelamin perempuan, umur 24 tahun,
alamat Semarang. Berdasarkan surat permintaan, orang tersebut diduga telah mengalami
peristiwa kecelakaan lalu lintas---------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------
Tanggal : Tiga februari dua ribu delapan belas-------------------------------------------------
1. Identitas Umum : ----------------------------------------------------------------------------------
a. Panjang badan : Seratus enam puluh sentimeter--------------------------------------
b. Berat badan : Lima puluh satu kilogram--------------------------------------------
c. Umur : Antara dua puluh sampai tiga puluh tahun------------------------
d. Warna kulit : Sawo matang-----------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : Lurus, panjang, warna hitam----------------------------------------
 f. Keadaan gizi : Kesan gizi cukup------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus : ---------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : Tidak ada---------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada---------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------
1) Kaos lengan pendek, polos, berwarna abu-abu merk “GENSIX”, ukuran L---------
2) Celana panjang dengan dasar hitam bermotif batik--------------------------------------
e. Perhiasan : Tidak ada---------------------------------------------------------------
f. Ciri-ciri lain :
---------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sandal jepit, bahan karet, warna hitam,merk “ETERNA”------------------
B. Keadaan Umum : -------------------------------------------------------------------------------------
1. Kesadaran : Sadar penuh --------------------------------------------------------------------
2. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit ------------------------------------------------
3. Pernapasan : Dua puluh kali per menit -----------------------------------------------------
4. Tekanan darah : Seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa --------------
5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma enam derajat celsius ------------------------------
C. Kelainan-Kelainan Fisik : ---------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh : -----------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------
b. Wajah : Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------
c. Leher : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
e. Dada : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
g. Perut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
i. Dubur : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
1) Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
2) Liang dubur : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
j. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah : Terdapat dua buah luka terbuka di jari kaki kanan------
 Luka pertama, terdapat pada jari keempat, dengan ukuran sebelum
dirapatkan panjang enam sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter.
Setelah dirapatkan panjang enam sentimeter lebar nol koma satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
 Luka kedua, terdapat pada jari kelima, dengan ukuran sebelum dirapatkan
panjang enam koma lima sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter.
Setelah dirapatkan panjang enam koma lima sentimeter lebar nol koma
satu sentimeter.----------------------------------------------------------------------
 Bentuk kedua luka tidak teratur, sifat luka garis batas luka tidak teratur,
perabaan kasar, ketika dirapatkan terdapat jaringan yang hilang, tebing
 luka tidak teratur terdiri dari kulit dan jaringan ikat, dasar luka jaringan
ikat, tidak terlihat adanya memar disekitar luka---------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu : ------------------------------------------------------------------------
a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan---------------------------
2) Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan---------------------------
3) Kelopak mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
5) Selaput biji mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
6) Selaput bening mata : Kanan dan kiri bening --------------------------------------
7) Manik mata : Bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar,
diameter tiga milimeter ---------------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata : Kanan dan kiri warna hitam, tidak ada kelainan --------
b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
3) Lubang hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
c. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
3) Lubang telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir atas : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
2) Bibir bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
3) Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
4) Lidah : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
5) Gigi-geligi : -----------------------------------------------------------------------------------
a) Gigi rahang atas : Lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri-
b) Gigi rahang bawah : Lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri-
6) Langit – langit mulut : Tidak ada kelainan ------------------------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur antara dua puluh sampai tiga
puluh tahun, kesan gizi cukup. Dari hasil pemeriksaan luar pada didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka robek pada jari keempat dan kelima kaki kiri, luka tersebut
menimbulkan halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencahariannya
untuk sementara waktu.------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP -------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------
 Semarang, 03 Februari 2018
Dokter yang memeriksa

dr. Rayvita

LAMPIRAN FOTO