KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/36/II/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 04
Februari 2018 Nomor: R/47/II/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Ahmad Firdaus,
pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP: 72050397 dan diterima tanggal 04 Februari 2018
pukul 02.50 WIB, maka dengan ini saya dr. Rayvita sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 04 Februari 2018 pukul
03.15 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa
serta merawat pasien, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Ahmad Taufik, jenis kelamin Laki-laki, umur 29 tahun, alamat
Semarang. Berdasarkan surat permintaan, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa
kecelakaan lalu lintas---------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------
Tanggal : Empat februari dua ribu delapan belas----------------------------------------------
1. Identitas Umum : ----------------------------------------------------------------------------------
a. Panjang badan : Seratus enam delapan puluh sentimeter----------------------------
b. Berat badan : Lima puluh empat kilogram-----------------------------------------
c. Umur : Antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun----------------
d. Warna kulit : Sawo matang-----------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : Lurus, pendek, warna hitam-----------------------------------------
 f. Keadaan gizi : Kesan gizi cukup------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus : ---------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : Tidak ada------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada----------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ------------------------------------------------------------------------------------
1) Kaos lengan pendek, polos, berwarna hitam, ukuran L---------------------------------
2) Celana panjang bahan jeans berwarna hitam---------------------------------------------
e. Perhiasan : Tidak ada------------------------------------------------------------------------
f. Ciri-ciri lain :
------------------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sandal jepit, bahan karet, warna hitam,merk “BATA”------------------
B. Keadaan Umum : -------------------------------------------------------------------------------------
1. Kesadaran : Sadar penuh --------------------------------------------------------------------
2. Denyut nadi : Delapan puluh dua kali per menit -------------------------------------------
3. Pernapasan : Delapan belas kali per menit -------------------------------------------------
4. Tekanan darah : Seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa --------------
5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celsius -------------------------------
C. Kelainan-Kelainan Fisik : ---------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh : -----------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------
b. Wajah : Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------
c. Leher : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
e. Dada : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
g. Perut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
i. Dubur : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
1) Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
2) Liang dubur : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
j. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah : Terdapat lima buah luka lecet di punggung kaki kiri---
 Luka pertama, terdapat pada jari kesatu kaki kiri, dengan ukuran panjang
satu koma delapan sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter.----------------
 Luka kedua, terdapat pada jari kesatu kaki kiri, dengan ukuran panjang
satu koma lima sentimeter lebar nol koma delapan sentimeter.---------------
 Luka ketiga, terdapat pada punggung kaki kiri, dengan ukuran panjang
dua koma delapan sentimeter lebar nol koma delapan sentimeter.-----------
 Luka keempat, terdapat pada punggung kaki kiri, dengan ukuran panjang
dua koma delapan sentimeter lebar satu koma lima sentimeter.--------------
 Luka kelima, terdapat pada punggung kaki kiri, dengan ukuran panjang
satu sentimeter lebar nol koma delapan sentimeter.----------------------------
 Bentuk kelima luka tidak teratur, sifat luka garis batas luka tidak teratur,
perabaan kasar, tidak terlihat adanya memar disekitar luka-------------------
 2. Bagian Tubuh Tertentu : ------------------------------------------------------------------------
a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan---------------------------
2) Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan---------------------------
3) Kelopak mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
5) Selaput biji mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
6) Selaput bening mata : Kanan dan kiri bening --------------------------------------
7) Manik mata : Bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar,
diameter tiga milimeter ---------------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata : Kanan dan kiri warna hitam, tidak ada kelainan --------
b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
3) Lubang hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
c. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
3) Lubang telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir atas : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
2) Bibir bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
3) Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
4) Lidah : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
5) Gigi-geligi : -----------------------------------------------------------------------------------
a) Gigi rahang atas : Lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri-
b) Gigi rahang bawah : Lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri-
6) Langit – langit mulut : Tidak ada kelainan ------------------------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, umur antara dua puluh lima sampai empat
puluh tahun, kesan gizi cukup. Dari hasil pemeriksaan luar pada didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka lecet pada punggung kaki kiri, luka tersebut tidak
menimbulkan halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencahariannya.------

PENUTUP -------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------

Semarang, 04 Februari 2018

Dokter yang memeriksa
 dr.Rayvita

LAMPIRAN FOTO