CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa risko penurunan curah jantung

Cardaic pump effectiveness, Vital sign monitoring
Tanggal Observasi

No Indikator 14-11-17 15-11-17 16-11-17

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. Tekanan darah sistolik - - + + 3 - - + + 3 - - - + 2

2. Tekanan darah diastolic + + + - 4 + + + + 5 - + + + 4

3. Nadi + + + + 5 + + + + 5 - + + - 2

4. EKG + + + + 5 + + + + 5 + + - - 3

5. Irama jantung + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5

Keterangan:
1. S=evere
2. Substantial
3. Moderate
4.Mild

Keterangan Penilaian :
+ : Sesuai
- : Tidak Sesuai
S : Skoring

Keterangan Skoring :
1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Intoleran aktivitas

NOC : Energi Konservasi

Tanggal Observasi

No Indikator 14-11-17 15-11-17 16-11-17

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. O : ADL - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3

2. O : RR saat beraktifitas (12- + + + - 4 + + + + 5 + + + + 5

20 x/m)

3. O : TD Sistolik saat + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
beraktifitas (100-140 mmHg)

4. O : TD Diastolik saat + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5

beraktifitas(60-90 mmHg)

5. O : Nadi radialis saat + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5

beraktifitas(60-100x/m)

6. O : Kemampuan bernapas + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
saat beraktifitas (tidak ada
sesak

Keterangan penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : scoring
Keterangan scoring
1:-
2:+
3 : ++
4 : +++
5:+

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d agens cedera biologis ( Iskemik miokard)
NOC: Pain level

Tanggal
No Indikator 14-11-17 15-11-17 16-11-17
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Klien melaporkan - + + + 4 + + + + 5 + + + + 5
nyeri dada berkurang
2. Skala nyeri numeric - - + + 3 + + + + 5 + + + + 5
(2)
3. RR (18-20x/m) - - + + 4 + + + + 5 + + + + 5
4. TD Sistolik (100-140 + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
mmHg)
5 TD Diastolik (60-90 + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
mmHg)
6 Nadi Radialis (60- + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
100x/m)
7 Keringat dingin (tidak - - + + 3 + + + + 5 + + + + 5
ada)
8 Agitasi (tenang) - + + + 4 + + + + 5 + + + + 5

Keterangan penilaian:
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : skoring

Keterangan skoring:
1 :-
2 :+
3 : ++
4 : +++
5 : ++++

EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
 16/11/17 1 S:
-
O:
- Klien tampak lemah
- Klien di tempat tidur dengan posisi semi fowler
- TD 100/65 mmHg
- Nadi 80 x/menit
- Suhu 36 OC
- RR 18 x/menit on nasal canul 4 lpm
- MAP 76,7 mmHg
- Hasil EKG 13 November 2017:
STEMI Inferior + RV infark Killip I TIMI Grace Onset 4
jam
- Hasil Lab 2017:
Troponin I : 59,70 ug/
Enzim jantung :
CK – NAC 375 U/L
CK – MB 286 U/L

NOC :

INDIKATOR SKOR
Awal Target Akhir
Tekanan 3 5 2
darah
sistolik
Tekanan 4 5 4
darah
diastolic
Nadi 5 5 2
EKG 5 5 3
Irama 5 5 5
jantung

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

EVALUASI

Tanggal No Evaluasi TTD

 DX

16/11/17 2 S : Klien mengatakan merasa tidak sesak, lelah & nyeri dada
selama beraktivitas

O :

Indikator SKOR

Awl trgt Akr

1 O : ADL 3 3 3

2 O : RR saat beraktifitas (12-20 4 5 5

x/m)

3 O : : TD Sistolik saat beraktifitas 5 5 5

(100-140 mmHg)

4 O : TD Diastolik saat 5 5 5
beraktifitas(60-90 mmHg)

5 : Nadi radialis saat 5 5 5

beraktifitas(60-100x/m)

6 : Kemampuan bernapas saat 5 5 5

beraktifitas (tidak ada sesak

A : Masalah teraratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
16/11/17 3 S:
- klien mengatakan nyeri dadanya berkurang dengan skala
 1
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisi berbaring sudah nyaman

O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 84x/mnt
- Keringat dingin (-)

NOC: Pain Level

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan nyeri dada 4 5 5
berkurang
2 Skala nyeri numeric (2) 3 5 5

3. RR (18-20 x/m)

4 TD Sistolik (100-130 mmHg) 4 5 5

5. TD Diastolik (60-90 mmHg) 5 5 5

5 5 5
6. Nadi radialis (60-100x/m)
5 5 5
7 Keringat dingin (tidak ada
keringat dingin) 3 5 5
8. Agitasi (tenang)

4 5 5
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi