ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Anna Habayahan

I. Pendahuluan

A. Definisi

Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry, 1997,
Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari
kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau
pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan
sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan
asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.

Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses
keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang
saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari
upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat
melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan
dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan
menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain,
menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan
balik untuk menyempurnakan hasil.

B. Pelayanan Keperawatan

Pelayanan kesehatan merupakan suatu tatanan yang terdiri dari banyak komponen dimana
masing-masing komponen tersebut saling berhubungan, saling mempengaruhi dan dilakukan
untuk mencapai suatu tujuan. Upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan gabungan
berbagai upaya pelayanan seperti pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan
laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi medik dsb, semua upaya pelayanan
tersebut saling berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan yang sama yaitu menyembuhkan
penyakit atau kelainan, meringankan penderitaan ataupun meningkatkan derajat kesehatan klien.
Pelayanan keperawatan sendiri mempunyai porsi yang cukup besar dan amat penting dalam
tatanan pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit, sebab hampir tidak pernah ada pelayanan
medik ataupun pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tanpa dukungan pelayanan keperawatan
dan begitu pula sebaliknya.
Keperawatan sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan suatu
bentuk pelayanan kesehatan yang didasarkan pada penerapan ilmu keperawatan yang
dilaksanakan secara profesional dengan pendekatan pada aspek biopsikososial & spiritual serta
berpayung pada kaidah hukum dan etika keperawatan. Pada perkembangannya ilmu keperawatan
selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi oleh karenanya
pelayanan keperawatan diharapkan mampu memberikan pelayanan yang lebih baik, bermutu,
aman, ramah dan tentu saja lebih profesional serta sesuai dengan tuntutan kebutuhan dan
keinginan masyarakat.

Konsep Kolaborasi yang berkembang akhir-akhir ini merupakan pilihan terbaik dalam
merespons kebutuhan dan keinginan masyarakat dalam mencari pelayanan kesehatan yang baik,
bermutu, aman dan ramah serta profesional. Kolaborasi disini diartikan sebagai kontribusi
berimbang dari para praktisi kesehatan yang terikat dalam semangat kolegalitas yang bersama-
sama melakukan upaya asuhan kesehatan profesional dengan tujuan kesembuhan atau
meringankan penderitan klien. Sedangkan kolegalitas menekankan pada rasa saling menghargai
inter dan antar profesi yang terikat dalam satu kemitraan kerja untuk bersama mengatasi masalah
kesehatan klien. Sikap saling menghargai dan menghormati disertai rasa kolegalitas diantara para
praktisi akan menghindari para praktisi dari kebiasan saling menyalahkan, saling merendahkan
dan saling melempar tangung jawab yang dapat menimbulkan permasalahan dalam kualitas
pelayanan dan dapat merupakan pintu masuk dari datangnya berbagai keluhan klien yang dapat
berakibat timbulnya gugatan hukum.

II. Aspek legal Dokumentasi Keperawatan

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa

penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan
keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan
klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan,
oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan
tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat
bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32
tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan
adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan
dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan
dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan
kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan
yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang
dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan
kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah
keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari
mengumpulkan data (data collecting)  memproses data (process) luaran (output)  umpan balik
(feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan
upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa
rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik
(perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya
pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat
terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan
segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang
benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan
dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan
Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk
mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi
keperawatan.

III. Substansi Dasar Dokumentasi Keperawatan

Dokumen keperawatan selain merupakan salah satu alat bukti hukum juga dapat berfungsi
sebagai sarana yang dapat melindungi diri, mitra kerja dan bahkan rumah sakit tempat bekerja
dari permasalahan hukum. Perlu dipahami proses pembuatan suatu dokumen keperawatan tidak
sebatas hanya mengisi data pada format yang telah disiapkan, akan tetapi juga harus mampu
menterjemahkan dan mendokumentasikan semua aktifitas fungsional keperawatan yang
dilakukan, Seperti diketahui tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah:
1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan, (2).
Untuk mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk meminimalkan kesalahan &
meningkatkan penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih
efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena : (1). Dapat
dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2).
Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.

Salah satu cara untuk membuat dokumentasi keperawatan yang baik adalah selalu berfokus pada
: (1). Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual dan realistik, (2). Hasil pencatatan
yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah, hal tersebut menjadi penting karena akurasi dan
kelengkapan data dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan
(Gapko Dawn,1999), juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam penilaian
dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien.
Dalam membuat dokumentasi keperawatan perlu diperhatikan substansi dasar yang harus ada,
hal ini dimaksudkan agar dokumen tersebut berguna dan memiliki arti untuk berbagai
kepentingan baik bagi keperawatan sendiri, untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan
hukum.
Dokumentasi keperawatan dapat menjadi alat bukti hukum yang sangat penting, kebiasaan
membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas mutu keperawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan. Beberapa aturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi
keperawatan yang dibuat sesuai dengan standar hukum diantaranya :
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap
kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses
keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap
perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang
telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.
Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan, pengkajian data, diagnosis keperawatan,
menentukan tujuan dan kriteria hasil, membuat rencana tindakan keparawatan, melaksanakan
tindakan keperawatan, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan, membubuhkan tanda tangan
dan nama terang perawat yang melaksanakan, membuat catatan keperawatan, membuat resume
keperawatan serta catatan pulang atau meninggal dunia.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan
pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius.

Dalam melakukan tugasnya perawat menempati posisi terdepan dari Sistem Pelayanan
Kesehatan di Ruang Rawat Inap karena perawatlah yang secara terus menerus selama 24 jam
memantau perkembangan pasien dalam sudut biopsikososiokultural & spiritual. Dengan
demikian peningkatan mutu pelayanan kesehatan serta keberhasilan pelayanan di rumah sakit
sangat bergantung pada keberhasilan asuhan keperawatan yang dilakukan di rumah sakit
tersebut. Mudah dipahami bila proses asuhan keperawatan tidak dilaksanakan dengan baik akan
menyebabkan mutu pelayanan keperawatan menjadi kurang baik pula dan dengan demikian
mutu pelayanan kesehatan rumah sakit secara keseluruhan menjadi tidak memuaskan klien.
Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu dokumentasi keperawatan sangat dianjurkan
untuk memenuhi standar profesi, kelengkapan dan kejelasan mutlak disyaratkan dalam penulisan
dokumen keperawatan, bila salah satu kriteria belum terpenuhi maka dokumentasi tersebut
belum bisa dianggap sempurna secara hukum, beberapa upaya yang dapat dilakukan agar
dokumentasi keperawatan yang dibuat dapat memenuhi persyaratan diatas yaitu:
1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun ) pada keadaan tertentu
diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam dan menit) serta diakhiri dengan tanda
tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan
mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun, akan
tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu
diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai
pengganti tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain.
Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah
dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu
klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca
atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

Secara statistik terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderungan untuk munculnya proses
tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatan yaitu:

1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat

2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun
bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril)
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
5. Penghentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya

Dengan makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan masyarakat untuk mendapatkan

pelayanan keperawatan yang baik, aman dan bermutu, maka sudah menjadi keharusan bagi
profesi perawat untuk lebih maju, lebih berhati-hati, lebih mengerti kemungkinan munculnya
tuntutan hukum dan lebih profesional dalam menjalankan tugasnya.

IV. Penutup

Dalam proses penyembuhan dan pemulihan penyakit sangat diperlukan peran aktif dari perawat
dan oleh karenanya sebagai akibat dari pelaksanaan tugas keperawatan maka diperlukan
pendokumentasian dari aktifitas kerja. Selain itu perlu pula diingat bahwa dokumentasi
keperawatan memiliki aspek legal yang sama kuatnya dengan dokumentasi pelayanan kesehatan
lain.
Sebagai tenaga kesehatan yang mendapat kewenangan serta jaminan pengakuan profesi dari
pemerintah, perawat harus bertanggung jawab sekaligus bertanggung gugat atas semua
keputusan dan tindakan keperawatan yang dilakukan berkaitan dengan pemberian asuhan
keperawatan, oleh karenanya pembuatan dokumentasi keperawatan merupakan hal yang mutlak
perlu dilakukan sebagai alat bukti hukum dan sarana perlindungan hukum.

Secara umum paling tidak terdapat empat keadaan yang sering menyebabkan munculnya
masalah hukum dan perlu dilakukan tindakan antisipatif untuk menghindarinya, kempat titik
lemah itu adalah :
1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of
knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill).
2. Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional prosedur yang seharusnya.
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua
hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa
klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.

Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan tentang dokumen keperawatan disertai

peningkatan ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui pendidikan dan pelatihan, dikuti
dengan perubahan sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai dengan keinginan
untuk menerapkan pencatatan dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat menghindarkan
perawat dari ancaman gugatan hukum, disamping itu dapat pula membantu dan atau
menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum yang tidak perlu. Selain
keuntungan diatas juga akan banyak keuntungan lain yang dapat diperoleh oleh rumah sakit, oleh
karena peningkatan mutu pelayanan keperawatan akan berdampak langsung pada peningkatan
kepuasan klien terhadap mutu layanan keperawatan dan tentu saja akan meningkatkan angka
kunjungan rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan.

V. Daftar Pustaka

1. Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta, EGC.
2. Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Faktor
Motivasi dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. Semarang.
3. Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta
4. Undang-Undang No. 23, Tahun 1992. LN 1992/100; TLN NO. 3495.
5. Peraturan Pemerintah No. 32. Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 Menkes / Per / III / 2008.
Diposting oleh Anna Habayahan di 09.15
Label: manduamas
Posting Lebih Baru Beranda

Halaman
 Beranda
 (Laman Tak Berjudul)

Pengikut
Arsip Blog
 ► 2011 (1)

 ▼ 2010 (2)
 o ▼ April (2)
 APA & BAGAIMANAKAH INFERTILITAS PADA PRIA ( TINJAU...
 ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Mengenai Saya

Anna Habayahan
Profesional Kesehatan, Saya sangat menyukai bidang ini dan telah mengabdi lebih dari
10 tahun dibidang Kesehatan & Keperawatan. Mudah-mudahan apa yang saya lakukan
dapat berguna bagi orang lain.
Lihat profil lengkapku

INDIKASI HUKUM DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDAHULUAN

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam
peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga

Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan.

Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya
pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme
keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya
profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit
kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian
keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang
ada.

Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah
dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien. Dokumentasi dapat dijadikan sarana
komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk
terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan
keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
1. Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi keperawatan
dalam penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain :
Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi
tanggungjawab perawat.
2. Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan menyita waktu
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan
yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga
merekatidak mau membuatnya

Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan (SPK, D3,
D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda (lulusan tahun
delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang cenderung sama Perawat lebih
banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang Akhir-akhir ini tanggung
jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akhirnya isi dan fokus dari catatan
yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari
konssep asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu
menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan
di unit pelayanan.
IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien.
Pada bab ini akan di bahas mengenai model pendokumentasian yang didalamnya ada aspek :
ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan
standart dokumentasi.

Sayang, dokumentasi ini pun sering kali terbengkalai. Sebagian perawat melengkapi
dokumentasi ketika pasien sudah pulang. Atau tidak semua kaidah dokumentasi dipatuhi
sehingga kualitas dokumentasi keperawatan buruk. Hariyati (1999) dalam penelitian yang
berjudul "Hubungan antara pengetahuan aspek hukum dari perawat dan karakteristik perawat
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan di RS X" menyimpulkan bahwa masih banyak
perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan
dan banyak pihak yang menyebutkan bahwa kurangnya dokumentasi disebabkan karena tidak
tahu apa yang harus dimasukkan (dicatat) dan bagaimana dokumentasi yang benar.

HUKUM DALAM PENDOKUMENTASIAN

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan
demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi
antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual
untuk dipertanggungjawabkan.
 Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan
yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan
benar.

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka
perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang
diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya
dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diterima secara hukum.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan,tercantum bahwa penyembuhan

penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukandengan pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari
dasar tersebut maka dapatditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan
pentingdidalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaantugas profesi
keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model
asuhan keperawatan yang akan diberikan, olehkarenanya sangat diperlukan suatu proses
pendokumentasian yang berisikan datadasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment
keperawatan, analisakeperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini
bahwakeberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilanmekanisme
pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah RepublikIndonesia nomor 32

tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yangmenyatakan bahwa tenaga kesehatan
adalah setiap orang yang mengabdikan diridalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan
dan atau keterampilanmelalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil
dandipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugasdan
kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan modelasuhan keperawatan
yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkanilmu pengetahuan keperawatan
yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelolamasalah yang dimiliki oleh perawat dan
kewenangan yang melekat pada profesikeperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah
keperawatan tersebutdigambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari
mengumpulkandata, memproses data, umpan balik, tentunya untuk dapat menunjang
terlaksananya seluruh kegiatan diatasdiperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian
yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwarekam medik adalah berkas
yang berisikann catatan dan dokumen tentang identitaspasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telahdiberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikanberkas
catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan p a r amed ik (perawat)dan atau catatan
petugas kesehatan lainyang berkolaborasi melakukan upayapelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu
rekam medik juga berisikand okumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi,
pemeriksaanlaboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat padatanggung jawab atas
tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnyadihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan
memang benar diakuieksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara
dengandokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang,Peraturan Pemerintah
dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenagakesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya
didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumen keperawatan selain merupakan salah satu alat bukti hukum jugadapat berfungsi sebagai
sarana yang dapat melindungi diri, mitra kerja dan bahkanrumah sakit tempat bekerja dari permasalahan
hukum. Perlu dipahami prosespembuatan suatu dokumen keperawatan tidak sebatas hanya mengisi data
padaformat yang telah disiapkan, akan tetapi juga harus mampu menterjemahkan danmendokumentasikan
semua aktifitas fungsional keperawatan yang dilakukan,Seperti diketahui tujuan dari dokumentasi keperawatan
adalah:1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana koordinasi asuhankeperawatan, (2). Untuk
mencegah informasi berulang, (3). Sarana untukmeminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan
keperawatan,(4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.2. Memudahkan mekanisme
pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena :(1). Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan
keperawatan dankebenaran pelaksanaan, (2). Sebagai sarana perlindungan hukum bagiperawat bila sampai
terjadi gugatan di pengadilan.

Salah satu cara untuk membuat dokumentasi keperawatan yang baik adalahselalu berfokus pada :
(1). Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual,faktual dan realistik, (2). Hasil pencatatan
yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah, hal tersebut menjadi penting karena akurasi dan
kelengkapan datadokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan(Gapko
Dawn,1999), juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahandalam penilaian dan penentuan dan
kesalahan dalam penatalaksanaan yangdapat membahayakan jiwa klien. Dalam membuat dokumentasi
keperawatan perludiperhatikan substansi dasar yang harus ada, hal ini dimaksudkan agar
dokumentersebut berguna dan memiliki arti untuk berbagai kepentingan baik bagikeperawatan sendiri, untuk
kepentingan penelitian maupun kepentingan hukum.

Dokumentasi keperawatan dapat menjadi alat bukti hukum yang sangatpenting, kebiasaan membuat
dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkankualitas mutu keperawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiapanggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
Beberapaaturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi keperawatan yang dibuatsesuai dengan
standar hukum diantaranya :

1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap kemungkinan
tuntutan malpraktek keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepatmeliputi proses keperawatan
yang diberikan, evaluasi berkala danmencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensiperawatan yang telah
dilakukan4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapanproses keperawatan.
Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan,pengkajian data, diagnosis keperawatan,
menentukan tujuan dan kriteriahasil, membuat rencana tindakan keparawatan,
 melaksanakan tindakankeperawatan, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan,
membubuhkantanda tangan dan nama terang perawat yang melaksanakan,
membuatcatatan keperawatan, membuat resume keperawatan serta catatan pulangatau
meninggal dunia.
4. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rincimasalah kesehatan pasien
terutama pada pasien yang memiliki masalahyang kompleks atau penyakit yang serius.

Dalam melakukan tugasnya perawat menempati posisi terdepan dari SistemPelayanan Kesehatan di
Ruang Rawat Inap karena perawatlah yang secara terusmenerus selama 24 jam memantau perkembangan pasien
dalam sudutbiopsikososiokultural & spiritual. Dengan demikian peningkatan mutu pelayanankesehatan serta
keberhasilan pelayanan di rumah sakit sangat bergantung padakeberhasilan asuhan keperawatan
yang dilakukan di rumah sakit tersebut. Mudahdipahami bila proses asuhan keperawatan tidak
dilaksanakan dengan baik akanmenyebabkan mutu pelayanan keperawatan menjadi kurang baik
pula dan dengandemikian mutu pelayanan kesehatan rumah sakit secara keseluruhan menjadi tidakmemuaskan
klien. Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu dokumentasikeperawatan sangat
dianjurkan untuk memenuhi standar profesi, kelengkapan dankejelasan mutlak disyaratkan dalam
penulisan dokumen keperawatan, bila salahsatu kriteria belum terpenuhi maka dokumentasi
tersebut belum bisa dianggapsempurna secara hukum, beberapa upaya yang dapat dilakukan agar
dokumentasikeperawatan yang dibuat dapat memenuhi persyaratan diatas yaitu:

1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhankeperawatan.

2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun )pada keadaan tertentu diperlukan
pula penulisan waktu yang lebih detil(jam dan menit) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dandapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipeex atau apapun, akan tetapi buatlah
satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata salah´ lalu diparaf kemudian
tuliscatatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagaipengganti tulisan yang salah.
8. jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenagakesehatan lain. Tulislah hanya
uraian obyektif perilaku klien dan tindakanyang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akantetapi tulislah dengan lengkap,
singkat, padat dan obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan /tulisan : perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimatdengan suatu tanda baca atau titik
yang jelas yang menandakan bahwakalimat tersebut telah berakhir.
Secara statistik terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderunganuntuk munculnya proses
tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatanyaitu:
1.Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat
2.Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasiperalatan operasi maupun bahan habis pakai
yang digunakan (kasa steril)
4.Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
5.Penghentian obat oleh perawat
6.Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya
7.Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya
Dengan makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan masyarakat untukmendapatkan
pelayanan keperawatan yang baik, aman dan bermutu, maka sudahmenjadi keharusan
bagi profesi perawat untuk lebih maju, lebih berhati-hati, lebihmengerti kemungkinan munculnya
tuntutan hukum dan lebih profesional dalammenjalankan tugasnya.