PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT ( PAMSIMAS II ) KEBERLANJUTAN
DESA …………………………………….. KECAMATAN …………………………………... KABUPATEN PELALAWAN
ADOPSI CUCI
SARANA CUCI TANGAN
JUMLAH JIWA JENIS JAMBAN TANGAN PAKAI
N0 NAMA KK ALAMAT PAKAI SABUN (CTPS) SABUN
LK PR JSP JSSP SHARING BABS/OD ADA TIDAK YA TIDAK
DESA …………...……………………..…,…..………………...……2016
MENGETAHUI
KEPALA DESA …………………...……… KA. UPT DINKES PUSKESMAS SANITARIAN KA. PUSTU/BIDAN DESA ………………
………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………… …………………………………………………..