Anda di halaman 1dari 5

DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT MASYARAKAT

PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT ( PAMSIMAS II ) KEBERLANJUTAN
DESA …………………………………….. KECAMATAN …………………………………... KABUPATEN PELALAWAN

RT : ……… RW : ……… DUSUN : ….....................……………..


JUMLAH KEBIASAAN BAB JAMBAN JENIS JAMBAN CTPS JUMLAH JIWA CTPS
N0 NAMA KK JIWA MEDIA
LK PR BABS (JIWA) JAMBAN (JIWA) ADA TDK ADA CEMPLUNG PLENGSENGAN LEHER ANGSA YA TIDAK LK PR
DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT MASYARAKAT
PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT ( PAMSIMAS II ) KEBERLANJUTAN
DESA …………………………………….. KECAMATAN …………………………………... KABUPATEN PELALAWAN

RT : ……… RW : ……… DUSUN : ….....................……………..


JUMLAH KEBIASAAN BAB JAMBAN JENIS JAMBAN CTPS JUMLAH JIWA CTPS
N0 NAMA KK JIWA MEDIA
LK PR BABS (JIWA) JAMBAN (JIWA) ADA TDK ADA CEMPLUNG PLENGSENGAN LEHER ANGSA YA TIDAK LK PR

MENGETAHUI DESA …………...………………, ………..………………201


KEPALA DESA …………………...……………. KA. UPT PUSKESMAS SANITARIAN KA. PUSTU/BIDAN DESA ……………………………………
………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
DATA AKSES SANITASI
DESA …………………………………….. KECAMATAN …………………………………... KABUPATEN PELALAWAN

RT : ……… RW : ……… DUSUN : ….....................……………..

ADOPSI CUCI
SARANA CUCI TANGAN
JUMLAH JIWA JENIS JAMBAN TANGAN PAKAI
N0 NAMA KK ALAMAT PAKAI SABUN (CTPS) SABUN
LK PR JSP JSSP SHARING BABS/OD ADA TIDAK YA TIDAK

DESA …………...……………………..…,…..………………...……2016
MENGETAHUI
KEPALA DESA …………………...……… KA. UPT DINKES PUSKESMAS SANITARIAN KA. PUSTU/BIDAN DESA ………………
………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………… …………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai