Blanko Aset

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
KERTAS KERJA INVENTARISASI ( Ruangan )

Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA
Bidang : KESEHATAN
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN
Sub Unit organisasi : PUSKESMAS BENTUAS
UPB : PUSKESMAS BENTUAS
Urut Nama Ruangan Penanggung Jawab Ruangan NIP

1 2 3 4
1 Ruang Tata Usaha Supangat 19700606 199102 1 001
2 Ruang Kepala PuskesmasVivi Nurmalitasari 19870204 201001 2 010
3 Ruang Poli Gigi drg. Satria Herlangga 19830831 201403 1 002
4 Ruang Rawat Inap dr. Yeanita 19870828 201403 1 001
5 Ruang KIA-KB Ayu Sapto
6 Ruang Mushallah Dahlia
7 Ruang UGD Ibrahim Kholilu Rachman, Amd.Kep 19910127 201403 1 001
8 Ruang Jaga Dokter Eki Hayu Novitasari Amd.Kep 19911112 201403 2 003
9 Ruang KIA Anak Suska Ari Setyawan, Amd.Gz 19910127 201403 1 001
10 Ruang Poli Umum dr. Lita Normayanti 19860328 201403 2 001
11 Ruang Obat Fakhriyana, Amd.Far 19890912 201403 2 009
12 Ruang Tunggu Pasien Ayu Nanda, Amd.Kep 19890115 201403 2 004
13 Laboratorium Sari Ramdhani,A.md.Ak 19920305 201403 2 001
13 Kamar Mandi Dahlia
14 Gudang Laliyanto, Amd.Kl 19860210 201403 1 001
15 Puskesmas Pembantu Risa Fatmasari, Amd.Kep 2013.04.01.1164
16 Kendaraan Bermotor Arief Rachman, Amd.Kep 19781224 201101 1 001
Mengetahui : Samarinda, 4 November 2014

Kepala Tata Usaha Puskesmas Bantuas Pengurus Barang Puskesmas Bantuas,
Supangat Laliyanto, Amd.Kl

NIP. 19700606 199102 1 001 NIP. 19860210 201403 1 001
Menyetujui :
Kepala Puskesmas Bantuas
dr. Mardiah HM
NIP. 19710922 200604 2 020
DA
angan )
IP Jabatan
4 5
da, 4 November 2014

ang Puskesmas Bantuas,
Laliyanto, Amd.Kl
9860210 201403 1 001
KERTAS KERJA INVENTARISASI PERALATAN & MESIN ( KIB B )
Bidang : KESEHATAN
SPESIFIKASI BARANG JUMLAH ADMINISTRASI
Keadaan
No. Sertifikat Ukuran
Asal/ Barang
Tahun Pem- Barang/
No. Nama/ No. Pabrik Bahan belian Kons-truksi Satu-an (B/KB/ Bar-
Merk/Type Cara Perolehan Harga Satuan
Jenis Barang No. Chasis (P, S, D) ang
RB)
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keadaan
No. Sertifikat Asal/ Ukuran Barang
Tahun Pem- Barang/ Satu-an (B/KB/
No. Nama/ No. Pabrik Bahan Bar-
Merk/Type belian Kons-truksi Harga Satuan
Jenis Barang No. Chasis Cara Perolehan ang
(P, S, D) RB)
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keadaan
No. Sertifikat Asal/ Ukuran Barang
Tahun Pem- Barang/ Satu-an (B/KB/
No. Nama/ No. Pabrik Bahan Bar-
Merk/Type belian Kons-truksi Harga Satuan
Jenis Barang No. Chasis Cara Perolehan ang
(P, S, D) RB)
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menyetujui : Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bantuas, Kepala Tata Usaha Puskesmas Bantuas,
……………………………………………… ………………………………………………
NIP. NIP.
Halaman : ……………….
ADMINISTRASI
Lokasi
(ruang) Keterangan
Harga
13 14 15
ADMINISTRASI
Lokasi Keterangan
Harga (ruang)
13 14 15
ADMINISTRASI
Lokasi Keterangan
Harga (ruang)
13 14 15
Samarinda, …………………………….
Pengurus Barang Puskesmas Bantuas,
………………………………………………
NIP.
KERTAS KERJA INVENTARISASI TANAH / KIB A
Bidang : KESEHATAN
Status Tanah
Penggunaan/
No. Jenis Barang/ Nama Barang Luas (m2) Tgl Pengadaan Letak / Alamat Sertifikat Asal Usul
Hak Peruntukan
Tanggal Nomor
Menyetujui : Mengetahui : Samarinda, ……………………………

Kepala Puskesmas Bentuas, Kepala Tata Usaha Puskesmas Bantuas,
Pengurus Barang Puskesmas Bant
……………………………………………… ………………………………………………
NIP. NIP. ………………………………………………
Harga (Rp) Keterangan
Samarinda, …………………………….
Samarinda, …………………………….
Pengurus Barang SMP Negeri 36 Samarinda,
engurus Barang Puskesmas Bantuas,
………………………………………………
……………………………………………… NIP.
NIP.
KERTAS KERJA INVENTARISASI BANGUNAN DAN GEDUNG / KIB C
Bidang : KESEHATAN
Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Dokumen Gedung
Luas
No. Jenis Barang/ Nama Barang Bangunan Bertingkat/ Beton/ Lantai Letak / Lokasi Alamat Status Tanah Asal Usul
Tanggal Nomor (m2)
(B, KB, RB) Tidak Tidak (m2)
Menyetujui : Mengetahui : Samarinda, …………………………….
Kepala Puskesmas Bentuas, Kepala Tata Usaha Puskesmas Bantuas,
Pengurus Barang Puskesmas Bantuas,
……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

NIP. NIP.
C
Harga dalam Keterangan

ribuan (Rp)
Samarinda, …………………………….
Samarinda, …………………………….
Pengurus Barang SMP Negeri 36 Samarinda,
gurus Barang Puskesmas Bantuas,
……………………………………………… ………………………………………………
NIP. NIP.
Bidang : KESEHATAN
UPB : PUSKESMAS BENTUAS Halaman : ……………….

Keadaan
No. Sertifikat Asal/ Ukuran
Tahun Barang
Barang/ Lokasi
No. Nama/ Bahan Pem-
Merk/Type
No. Pabrik Cara Kons-truksi Satu-an (B/KB/ Bar- Harga Harga (ruang) Keterangan
Jenis Barang No. Chasis belian ang Satuan
Perolehan (P, S, D) RB)
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Air Conditioner Panasonic Besi Hibah 2014 Unit KB 1 UGD
2 Personal Computer Lenovo Plastik Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
3 Uninterruptible Power System ICA Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
4 Printer Scanner EPSON/L210 Plastik Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
5 Sterilisator FORTUNE Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
6 Lemari Kaca TESENA Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
7 Meja Kerja ACTIV Kayu Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
8 Kursi Kerja (Roda) SAVELLO Plastik Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
9 Kursi Tunggu Panjang Besi Hibah 2014 Unit B 1 UGD
10 Kursi Pasien POLARIS Besi Hibah 2014 Unit B 1 UGD
11 Kursi Pasien LEOPARD Besi Pembelian 2014 Unit B 2 UGD
12 Bed Examination Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
13 Brankart Beroda Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
14 Brankart Emergency Besi Hibah 2014 Unit B 1 UGD
15 Meja Instrumen 3 Shap Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
16 Kursi Roda GEA Medical Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
17 Needle Destroyer PT. CMC Besi Pembelian 2014 Unit B 3 UGD
18 Tabung Oksigen Besar 6M3 Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
Keadaan
Tahun Barang
Barang/ Satu-an (B/KB/ Lokasi
Merk/Type
No. Pabrik Cara Kons-truksi Bar- Harga Harga (ruang) Keterangan
Jenis Barang No. Chasis Perolehan belian (P, S, D) ang Satuan
RB)
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
19 Tabung Oksigen Kecil Besi Pembelian 2014 Unit B 4 UGD
20 Dorongan Tabung Oksigen Besar Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
21 Dorongan Tabung Oksigen Kecil Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
22 Lampu Emergency Mitsuyama Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
23 Operating Lamp SELLA Besi Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
24 Ambubag WOW Medical Plastik Pembelian 2014 Set B 1 UGD
25 Regulator Oksigen OMEGA Besi Pembelian 2014 Set B 1 UGD
26 Regulator Oksigen One Med Besi Pembelian 2014 Set B 1 UGD
27 Alat Ukur Tinggi Badan GEA Medical Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
28 Timbangan BB Dewasa SMIC Besi Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
29 Tensimeter Beroda GEA Medical Besi Pembelian 2014 Set B 1 UGD
30 Stetoscope One Med Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
31 Stetoscope Erka Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
32 Stetoscope Classic ABN Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
33 Neurogical Hammer - Besi Pembelian 2014 Pcs B 2 UGD
34 Otoskop Riester Besi Pembelian 2014 Set B 1 UGD
35 Diagnostic Set Riester Besi Pembelian 2014 Set B 1 UGD
36 Termometer Digital Thermo one Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
37 Nebulizer Kit Trimed Plastik Pembelian 2014 Set B 1 UGD
38 Oxymeter Creative Medical Plastik Pembelian 2014 Set B 1 UGD
39 Tonometer Schioetz Besi Pembelian 2014 Set B 1 UGD
40 Head Lamp One Med Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
41 Eyescope Bistos Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
42 Stopwatch Diamond Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
43 Senter Panasonic Plastik Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
44 Tromol Kecil (18") Stainless Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
45 Responder Bag (Merah) Kain Hibah 2014 Pcs B 1 UGD
46 Tempat Sampah Besar (Injak) Plastik Pembelian 2014 Pcs B 2 UGD
Keadaan
Tahun Barang
Barang/ Satu-an (B/KB/ Lokasi
Merk/Type
No. Pabrik Cara Kons-truksi Bar- Harga Harga (ruang) Keterangan
Jenis Barang No. Chasis Perolehan belian (P, S, D) ang Satuan
RB)
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
47 Tiang Infuse Besi Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
48 Kunci Inggris Besar ATS Besi Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
49 Neck Collar Rigid Special Plastik Pembelian 2014 Pcs B 2 UGD
50 Negatoskop Poly Medical Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
51 Haecting Set Stainless Pembelian 2014 Set B 1 UGD
52 Waskom Besar Stainless Pembelian 2014 Set B 2 UGD
53 Sirkum Set Stainless Pembelian 2014 Set B 1 UGD
Samarinda, 4 November 2014

Kepala Puskesmas Bantuas, Kepala Tata Usaha Puskesmas Bantuas, Bendahara Barang Puskesmas Bantuas,
dr. Mardiah HM Supangat Laliyanto, Amd.Kl

NIP. 19710922 200604 2 020 NIP. 19700606 199102 1 001 NIP. 19860210 201403 1 001
Bidang : KESEHATAN
UPB : PUSKESMAS BENTUAS Halaman : ……………….

Keadaan
Tahun Barang
Barang/ Lokasi
Merk/Type
No. Pabrik Cara Kons-truksi Satu-an (B/KB/ Bar- Harga Harga (ruang) Keterangan
Jenis Barang No. Chasis belian ang Satuan
Perolehan (P, S, D) RB)
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tempat Tidur R. Inap Platinum Besi Pembelian 2014 Unit KB 3 UGD
2 Lemari/Meja Pasien Platinum Besi Pembelian 2014 Unit B 3 UGD
3 Bed Partus Besi Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
4 Partus Set Stainless Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
5 Suction Portable GEA Medical Plastik Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
6 Lemari Kayu Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
7 Tiang infuse Besi Pembelian 2014 Pcs B 1 UGD
8 Nebulizer Kit TRIMED Plastik Pembelian 2014 Set B 1 UGD
9 Tempat Sampah Plastik Pembelian 2014 Pcs B 2 UGD
10 Kipas angin Maspion Plastik Pembelian 2014 Unit B 1 UGD
11 Pembelian 2014 Unit B 2 UGD
Samarinda, 4 November 2014

Kepala Puskesmas Bantuas, Kepala Tata Usaha Puskesmas Bantuas, Bendahara Barang Puskesmas Bantuas,
dr. Mardiah HM Supangat Laliyanto, Amd.Kl
NIP. 19710922 200604 2 020 NIP. 19700606 199102 1 001 NIP. 19860210 201403 1 001

Blanko Aset

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Aset

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KERTAS KERJA INVENTARISASI ( Ruangan )

Urut Nama Ruangan Penanggung Jawab Ruangan NIP

Mengetahui : Samarinda, 4 November 2014

Supangat Laliyanto, Amd.Kl

da, 4 November 2014

Pengurus Barang Puskesmas Bantuas,

Menyetujui : Mengetahui : Samarinda, ……………………………

……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

Harga dalam Keterangan

SPESIFIKASI BARANG JUMLAH ADMINISTRASI

Samarinda, 4 November 2014

dr. Mardiah HM Supangat Laliyanto, Amd.Kl

SPESIFIKASI BARANG JUMLAH ADMINISTRASI

Samarinda, 4 November 2014

Anda mungkin juga menyukai