SURAT PERNYATAAN

Nomor : Ma 01.49/11/AR/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :-
Jabatan :
Satuan Organisasi / Kerja :

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa :

1. Data Pegawai Non PNS sebagaimana dimuat dalam lampiran surat pernyataan
ini, pembiayaanya bersumber dari ……………………...

2. Apabila dikemudian hari ditemukan atau terbukti ada tenaga honorer yang palsu,
saya bersedia dikenakan tindakan administratif dan tindak pidana ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sadar sepenuhnya tampa adanya paksaan dan/ atau tekanan dari pihak manapun serta
dibuat di atas materai secukupnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aceh Besar, 21 Februari 2018

Kepala ………………………

Mater
ai
6000
………………………………
Nip. -