RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

No. SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT

I PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan suhan keperawatan indivindu / keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengajian keperawatan berupa pengajian dasar pada :
b. Keluarga 0.003
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan dianogsa keperawatan analisa sedeharna pada :
a. indivindu 0.001
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a. indivindu 0.001
5 Melaksnakan tindakan keperawatan
a.tindakan keperawatan dasar
1). Katagori I a. Pelaksana pemula/setiap kali 0.001
b. Pelaksana/setiap kali 0.001
2). Katagori II a. Pelaksana pemula/setiap kali 0.001
b. Pelaksana/setiap kali 0.001
3). Katagori III a. Pelaksana/setiap kali 0.002
4). Katagori III a. Pelaksana/setiap kali 0.003
b. tindakan keperawatan kompleks
1). Katagori I a. Pelaksana/setiap kali 0.001
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01
7 menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01
8 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi 0.003
b. Normal dengan episiotomi 0.008
9 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil 0.002
b. Operasi sedang 0.015
10 Melaksanakan tugas instrukmentator/asisten pada :
a. Operasi kecil 0.002
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada :
a. indivindu 0.001
b. Keluarga 0.003
B Mengelolah pelayanan keperawatan
 2 Bertugas sebagai pengelolah di puskesmas sebagai :
a. Penaggung jawab pukesmas 0.75
b. penaggung jawab pukesmas pebantu 0.5
c. Koordinator pukesmas/KIA/ruang inap pukesmas 0.25
d. sebagai penaggung jawab tugas sore dan malam 0.1
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
D Melaksanakan tugas khusus
1 Tugas di daerah terpencil 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
3 Tugas kunjungan pembina keluarga/kelompok /masy.di daerah sulit tranportasi 0.25
4 Tugas siaga disarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0.1
Jumlah Nilai Pelayanan Keperawatan
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/partisipasi masyarakat
1 Melasanakan kegiatan penenggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, yayasan kangker, YPAC, olah raga dll) 0.5
B Melaksanakan tugas dilapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.25
2 Supervisi bidang kesehatan 0.025
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai ketua 0.5
2. Sebagai anggota 0.25
Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku
 b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehatan 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2
Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan
a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
S Menjadi Anggota Profesi Apoteker
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.025
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.025
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3

Jumlah Penunjang Keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

KA KREDITNYA

NGKA KREDIT

Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana

Pel.Pemula
Pelaksana
Pel.Pemula
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana

Pel.Pemula
Pelaksana

Pelaksana
Pel. Lanjutan

Pelaksana

Pel. Pemula
Pelaksana
Pel. Lanjutan
Pelaksana
Pel. Lanjutan
Pelaksana

SJ
SJ
SJ
SJ

SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa :
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah melakukan kegiatan Penunjang Kebidanan : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Jan-Jun 11 0.040
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 3.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c. Peserta 1.000 6 6.000
2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.500
b. Anggota 1.000
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1.000
b. Sebagai anggota 0.750
2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif 0.500
b. Sebagai anggota 0.350
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional bidan
1. Ketua/wakil 1.000
2. Anggota 0.750
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana S1/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tingkat:
a. Nasional 3.000
b. Provinsi 2.000
c. Kabupaten / Kota 1.000
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis 15.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 6.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
 Darussalam, 3 Juli 2011
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa :
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah melakukan kegiatan Penunjang Kebidanan : 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Jul-Des 11 0.040
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 3.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c. Peserta 1.000 4 4.000
2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.500
b. Anggota 1.000
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1.000
b. Sebagai anggota 0.750
2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif 0.500
b. Sebagai anggota 0.350 1 0.350
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional bidan
1. Ketua/wakil 1.000
2. Anggota 0.750
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana S1/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tingkat:
a. Nasional 3.000
b. Provinsi 2.000
c. Kabupaten / Kota 1.000
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis 15.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 4.350
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya \
 Darussalam, 3 Januari 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa :
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah melakukan kegiatan Penunjang Kebidanan : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Jan-Jun 12 0.040
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 3.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c. Peserta 1.000
2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.500
b. Anggota 1.000
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1.000
b. Sebagai anggota 0.750
2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif 0.500
b. Sebagai anggota 0.350
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional bidan
1. Ketua/wakil 1.000
2. Anggota 0.750
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana S1/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tingkat:
a. Nasional 3.000
b. Provinsi 2.000
c. Kabupaten / Kota 1.000
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis 15.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
 Darussalam, 3 Juli 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Kebidanan : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
III PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jan-Jun 11 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
2 bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yang dipublikasikan dlm :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk instansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yg tidak dipublikasikan dalam
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Kebidanan yang disebar
5 2
luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan di bidang Kebidanan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di
C 2
bidang Kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang Kebidanan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan Kebidanan 2
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
 Darussalam, 3 Juli 2011
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Kebidanan : 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
III PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jul-Des 11 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
2 bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yang dipublikasikan dlm :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk instansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yg tidak dipublikasikan dalam
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Kebidanan yang disebar
5 2
luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan di bidang Kebidanan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di
C 2
bidang Kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang Kebidanan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan Kebidanan 2
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Darussalam, 3 Januari 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Kebidanan : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
III PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jan-Jun 12 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
2 bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yang dipublikasikan dlm :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk instansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yg tidak dipublikasikan dalam
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Kebidanan yang disebar
5 2
luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan di bidang Kebidanan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di
C 2
bidang Kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang Kebidanan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan Kebidanan 2
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
 Darussalam, 3 Juli 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 PENETAPAN ANGKA KREDIT ( P A K )
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
NO: 822.4/ /2006

Masa Penilaian : 1 Januari 2005 S/D 31 Desember 2005

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama MARDANI
2. Nomor Induk Pegawai 140 360 717
3. Nomor Seri Karpeg K. 016152
4. Pangkat / Gol.Ruang / TMT Sip. IV Bebesan, 12 Juni 1973
5. Tempat / Tgl. Lahir Pengatur Muda Tk.I. II/b, 1 April 2005
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan Sekolah Kebidanan
8. Jabatan Bidan Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan a. Lama 1-10-2005 10 Tahun 06 Bulan
b. Baru 1-10-2006 11 Tahun 08 Bulan
10 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gesi
III. PENETAPAN ANGKA KEREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah 25.000 25.000
2. Mengikuti Diklat Fungsional dan memperoleh
STTPL
B. Pelayanan kesehatan 19.650 19.650
C. Pengembangan profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.650 44.650
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang Menunjang Pelaksanaan Tugas Bidan 0.350 0.350
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.350 0.350
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 45.000 45.000
III. JUMLAH ANGKA KREDIT MEMENUHI SYARAT UNTUK DIANGGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PELAKSANA DALAM PANGKAT/GOLONGAN PENGATUR MUDA Tk.I, II/b

Kepada Yth. DITETAPKAN DI : SERAGEN

Kepala BAKN Jakarta PADA TANGGAL : 1 JANUARI 2006
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SERAGEN

Tembusan :
1. Kepada kepegawaian Setjen Depkes R.I Jakarta
2. Kepada Biro kepegawaian Setjen Depkes R.I. di Jakarta Drs. AGUS JOKO S.Msi
3. Seketaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Dinkes seragen NIP: 160 045 905
4. Kepala Puskesmas gesi seragen
5. Kepala Bagian Kepegawaian pada Dinas Kesehatan kab. Seragen
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN :

N a m a : Misrawati Unit Organisasi : Puskesmas Darussalam

NIP : 19720506 200504 2 003 Kabupaten / Kota : Aceh Besar
Jabatan : Bidan Pelaksana Provinsi : Nanggroe Aceh Darussalam
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur, II/c 01 April 2011

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No.
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/Bahan Laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina
4. Melakukan pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb
2) Melakukan pemeriksaan Golongan Darah
 SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
No.
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dg hasil Pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
D PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Persiapan Pelayan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien/Klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
 SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
No.
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klie/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Manopouse,
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
 SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
No.
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Tugas jaga/shif di Puskesmas
b. Tugas jaga/shif On Call
c. Tugas jaga/shif Sepi Pasien
4. Melakukan tugas pada Daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular
PARAF ATASAN LANGSUNG

Mengetahui Darussalam,
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupateb Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati ) ( Misrawati )

Nip : 19840729 201001 2 029 Nip : 19720506 200504 2 0
HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

JUMLAH
25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
JUMLAH
25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
JUMLAH
25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
JUMLAH
25 26 27 28 29 30 31

( Misrawati )
Nip : 19720506 200504 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jan-Jun 11 0.001 62 0.062
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN TOR
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 11 0,008/10 23 0.018 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 11 0,008/10 17 0.014 Laporan
2) Bermasalah 0,002/10 Laporan
b. Kasus Patologis
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
n
Rancanga
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
n
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003 Laporan
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003 Laporan
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah Laporan
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
Rancanga
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
n
Rancanga
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
n
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
a) Tanpa masalah Jan-Jun 11 0,005/10 14 0.007
n
Rancanga
b) Bermasalah 0.001
n
2. Kasus Patologis
 Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
Rancanga
D PELAKSANAAN KOLABORASI
n
Rancanga
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
n
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
a) Tanpa masalah 0,005/10 28 0.014
b) Bermasalah Jan-Jun 07 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10 Laporan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah Jan-Jun 07 0,007/10 27 0.019 Laporan
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10 Laporan
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN Laporan
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis Jan-Jun 07 Laporan
1) Tanpa Masalah 0,005/10 24 0.120 Laporan
2) Bermasalah 0.002 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
Rancanga
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
n
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
1) Tanpa Masalah 0,007/10 21 0.015
Rancanga
2) Bermasalah Jan-Jun 07 0.002
n
Rancanga
b. Kasus Patologis
n
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
n
Rancanga
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
n
Rancanga
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klien/Pasien
n
1. Mempersiapkan Klien/Pasien pada:
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
1) Persalinan
n
Kala I 0.005 19 0.095
Rancanga
Kala II 0.005 27 0.135
n
Rancanga
Kala III 0.005
n
Kala IV 0.006
Rancanga
3) Kesehatan Reproduksi Remaja, dan Manopous,
n
Rancanga
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR 0.003 8 0.024
n
b. Bermasalah
1) Persalinan Juklak
Kala I 0.006 Laporan
Kala II 0.006 Laporan
Kala III 0.006 Laporan
Kala IV 0.006 Laporan
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik 0.001 13 0.013
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis 0,01/10 2 0.002
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pd Klien/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah 0.060 18 1.080
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah 0,008/10 22 0.018
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas jaga sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Di Puskesmas 0,032/8jam 24 0.096
b. On Call 0.008
c. Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan tugas pada daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 1.731
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Darussalam, 3 Juli 2011
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan : 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jan-Jun 12 0.001 128 0.128
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN TOR
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,008/10 115 0.092 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah 0,008/10 62 0.050 Laporan
2) Bermasalah Jan-Jun 12 0,002/10 Laporan
b. Kasus Patologis
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
n
Rancanga
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
n
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003 Laporan
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003 Laporan
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah Laporan
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
Rancanga
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
n
Rancanga
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
n
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,005/10 92 0.046
n
Rancanga
b) Bermasalah 0.001
n
2. Kasus Patologis
 Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
Rancanga
D PELAKSANAAN KOLABORASI
n
Rancanga
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
n
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,005/10 186 0.093
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10 Laporan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,007/10 149 0.104 Laporan
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10 Laporan
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN Laporan
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,005/10 154 0.077 Laporan
2) Bermasalah 0.002 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
Rancanga
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
n
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,007/10 182 0.127
Rancanga
2) Bermasalah 0.002
n
Rancanga
b. Kasus Patologis
n
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
n
Rancanga
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
n
Rancanga
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klien/Pasien
n
1. Mempersiapkan Klien/Pasien pada:
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
1) Persalinan
n
Kala I Jan-Jun 12 0.005 63 0.315
Rancanga
Kala II Jan-Jun 12 0.005 42 0.210
n
Rancanga
Kala III 0.005
n
Kala IV 0.006
Rancanga
3) Kesehatan Reproduksi Remaja, dan Manopous,
n
Rancanga
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR Jan-Jun 12 0.003 68 0.204
n
b. Bermasalah
1) Persalinan Juklak
Kala I 0.006 Laporan
Kala II 0.006 Laporan
Kala III 0.006 Laporan
Kala IV 0.006 Laporan
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik Jan-Jun 12 0.001 47 0.047
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis Jan-Jun 12 0,01/10 4 0.004
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pd Klien/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0.060 22 1.320
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,008/10 147 0.118
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas jaga sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Di Puskesmas Jan-Jun 12 0,032/8jam 21 0.084
b. On Call 0.008
c. Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan tugas pada daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 3.019
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Darussalam, 3 Januari 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Cut Vika Rahmawati
NIP : 19840729 201001 2 029
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Misrawati
NIP : 19720506 200504 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jan-Jun 12 0.001 34 0.034
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN TOR
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,008/10 25 0.020 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah 0,008/10 6 0.005 Laporan
2) Bermasalah Jan-Jun 12 0,002/10 Laporan
b. Kasus Patologis
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
n
Rancanga
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
n
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003 Laporan
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003 Laporan
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah Laporan
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
Rancanga
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
n
Rancanga
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
n
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,005/10 21 0.011
n
Rancanga
b) Bermasalah 0.001
n
2. Kasus Patologis
 Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
Rancanga
D PELAKSANAAN KOLABORASI
n
Rancanga
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
n
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,005/10 20 0.010
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10 Laporan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,007/10 8 0.006 Laporan
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10 Laporan
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN Laporan
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,005/10 15 0.008 Laporan
2) Bermasalah 0.002 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
Rancanga
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
n
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,007/10 13 0.009
Rancanga
2) Bermasalah 0.002
n
Rancanga
b. Kasus Patologis
n
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
n
Rancanga
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
n
Rancanga
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klien/Pasien
n
1. Mempersiapkan Klien/Pasien pada:
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
1) Persalinan
n
Kala I Jan-Jun 12 0.005 20 0.100
Rancanga
Kala II Jan-Jun 12 0.005 17 0.085
n
Rancanga
Kala III 0.005
n
Kala IV 0.006
Rancanga
3) Kesehatan Reproduksi Remaja, dan Manopous,
n
Rancanga
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR Jan-Jun 12 0.003 6 0.018
n
b. Bermasalah
1) Persalinan Juklak
Kala I 0.006 Laporan
Kala II 0.006 Laporan
Kala III 0.006 Laporan
Kala IV 0.006 Laporan
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik Jan-Jun 12 0.001 6 0.006
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis Jan-Jun 12 0,01/10 5 0.005
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pd Klien/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0.060 11 0.660
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,008/10 12 0.010
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas jaga sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Di Puskesmas Jan-Jun 12 0,032/8jam 18 0.072
b. On Call 0.008
c. Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan tugas pada daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 1.057
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Darussalam, 3 Juli 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP: 19840729 201001 2 029
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN BIDAN TERAMPIL

1 Nama : Misrawati
2 NIP : 19720506 200504 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
4 Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2011 S/D JUNI 2011

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jan Feb Mart Apr Mei Juni
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 10 7 11 8 12 14 62
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,008/10 4 6 3 3 2 5 23
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,008/10 2 3 5 2 3 2 17
2) Bermasalah 0,002/10
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,005/10 2 3 2 1 4 2 14
b) Bermasalah 0.001
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
D PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,005/10 6 4 2 5 5 6 28
b) Bermasalah 0.003
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,007/10 4 6 3 5 3 6 27
b) Bermasalah 0.003
2. Kasus Patologis
 Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,005/10 5 4 7 3 3 2 24
2) Bermasalah 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
 2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,007/10 3 3 4 2 4 5 21
2) Bermasalah 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan kebidanan pada Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 0.005 3 3 2 4 2 5 19
Kala II 0.005 5 2 6 4 2 8 27
Kala III 0.005
Kala IV 0.006
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Manopouse,
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR 0.003 2 1 2 2 1 8
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I 0.006
Kala II 0.006
Kala III 0.006
Kala IV 0.006
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik 0.001 3 1 2 4 3 13
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis 0,01/10 1 1 2
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.060 5 2 3 1 4 3 18
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0,008/10 3 1 6 4 2 6 22
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Tugas jaga di Puskesmas 0,032/8jam 4 4 4 4 4 4 24
b. Tugas jaga/shif On Call 0.008
c. Tugas jaga/shif Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
Mengetahui; Darussalam, 3 Juli 2011
Kepala Puskesmas Darussalam
 Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati ) ( Misrawati )

NIP: 19840729 201001 2 029 Nip: 19720506 200504 2 003
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN BIDAN TERAMPIL

1 Nama : Misrawati
2 NIP : 19720506 200504 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
4 Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JULI 2011 S/D DESEMBER 2011

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jul Augs Sep Okt Nop Des
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 9 7 8 7 6 11 48
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,008/10 5 3 2 5 3 4 22
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,008/10 2 4 3 3 12
2) Bermasalah 0,002/10
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,005/10 4 5 2 3 4 6 24
b) Bermasalah 0.001
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
D PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,005/10 4 3 4 3 1 3 18
b) Bermasalah 0.003
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,007/10 2 2 2 2 2 2 12
b) Bermasalah 0.003
2. Kasus Patologis
 Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,005/10 6 2 5 3 4 5 25
2) Bermasalah 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
 2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,007/10 5 6 2 3 2 4 22
2) Bermasalah 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan kebidanan pada Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 0.005 5 4 4 3 3 4 23
Kala II 0.005 5 6 2 3 2 4 22
Kala III 0.005
Kala IV 0.006
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Manopouse,
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR 0.003 2 1 2 1 6
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I 0.006
Kala II 0.006
Kala III 0.006
Kala IV 0.006
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik 0.001 3 2 2 7
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis 0,01/10 1 1 2 4
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.060 1 1 3 1 2 3 11
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0,008/10 2 3 1 3 4 4 17
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Tugas jaga di Puskesmas 0,032/8jam 3 4 4 3 4 4 22
b. Tugas jaga/shif On Call 0.008
c. Tugas jaga/shif Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
Mengetahui; Darussalam, 3 Januari 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
 Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati ) ( Misrawati )

NIP: 19840729 201001 2 029 Nip: 19720506 200504 2 003
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN BIDAN TERAMPIL

1 Nama : Misrawati
2 NIP : 19720506 200504 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
4 Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2012 S/D JUNI 2012

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jan Pebr Maret April Mei Jun
II PELAYANAN KEBIDANAN n
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 5 7 4 7 6 5 34
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,008/10 5 4 2 5 3 6 25
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,008/10 2 1 1 2 6
2) Bermasalah 0,002/10
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,005/10 4 5 3 3 2 4 21
b) Bermasalah 0.001
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
D PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,005/10 4 3 5 3 2 3 20
b) Bermasalah 0.003
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0,007/10 1 1 2 1 2 1 8
b) Bermasalah 0.003
2. Kasus Patologis
 Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,005/10 3 2 3 1 4 2 15
2) Bermasalah 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
 2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0,007/10 2 2 3 2 4 13
2) Bermasalah 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan kebidanan pada Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 0.005 2 4 4 3 3 4 20
Kala II 0.005 4 2 2 3 2 4 17
Kala III 0.005
Kala IV 0.006
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Manopouse,
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR 0.003 1 1 2 1 1 6
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I 0.006
Kala II 0.006
Kala III 0.006
Kala IV 0.006
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik 0.001 1 1 2 2 6
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis 0,01/10 1 1 2 1 5
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.060 1 1 3 1 2 3 11
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0,008/10 2 3 1 2 4 12
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Tugas jaga di Puskesmas 0,032/8jam 3 4 2 3 4 2 18
b. Tugas jaga/shif On Call 0.008
c. Tugas jaga/shif Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
Mengetahui; Darussalam, 3 Juli 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
 Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati ) ( Misrawati )

NIP: 19840729 201001 2 029 Nip: 19720506 200504 2 003
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011

KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : Misrawati
2. Nip : 19720506 200504 2 003
3. Nomor Seri Karpeg. : M. 180274
4. Tempat / Tanggal lahir : Lampoh Tarum, 06 Mei 1972
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pendidikan yang telah dihitung angka kreditnya : Bidan
8. Jabatan : Bidan Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan LAMA : 31-12-2010 : 13 Tahun 02 Bulan
BARU : 30-06-2011 : 13 Tahun 08 Bulan
10. Unit kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar 10.
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I Pendidikan
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1. Sarjana muda/Akademi/Diploma III 25.000 25.000
2. Diploma II
3. SLTA/diploma I
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Kebidanan dan
memperoleh STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam 2.000 2.000
5. Lamanya antara 81 – 161 jam
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 27.000 27.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.112 0.112
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.065 0.065
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.030 0.030
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/Bahan Laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina
4. Melakukan pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb
2) Melakukan pemeriksaan Golongan Darah
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dg Hasil Pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.057 0.057
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
D PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.055 0.055
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.078 0.078
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Persiapan Pelayan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien/Klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.560 0.560
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.118 0.118
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klie/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 0.295 0.295
Kala II 0.135 0.135
Kala III
Kala IV
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Manopouse,
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR 0.156 0.156
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik 0.063 0.063
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis 0.002 0.002
2. Kasus Patologis
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1.080 1.080
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.099 0.099
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
 3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Tugas jaga/shif di Puskesmas 0.096 0.096
b. Tugas jaga/shif On Call
c. Tugas jaga/shif Sepi Pasien
4. Melakukan tugas pada Daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN 27.878 3.001 30.879
III PENGABDIAN MASYARAKAT III
M PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
2. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada:
a. Idividu di Keluarga
b. Keluarga
5. Melakukan dan mencatat Deteksi Dini Resiko Kebidanan
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN III.
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
2 pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Bentuk Buku
b. Dalam majalah/makalah
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar
5 luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan di bidang kebidanan yang dipublikasikan bentuk:
a. Dlm btk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2 Terjemahan di bid. keperawatan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang
C kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang kebidanan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kebidanan
PENGABDIAN MASYARAKAT 1.241 1.241
JUMLAH PENGEMBENGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 56.119 3.001 59.120
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kebidanan
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya Kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 6.000 6.000
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
 2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
 2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional Bidan
1 Ketua/wakil
2 Anggota
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bidang tugasnya
1 Sarjana S1/Diploma IV
2 Sarjana Muda/Diploma III
3 Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh ) tahun
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 6.000 6.000
JUMLAH TOTAL 56.119 9.001 65.120
Lampiran: 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan Bidan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi Bidan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas Bidan
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Darussalam, 3 Juli 2011
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP : 19840729 201001 2 029
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,..
Tim Penilai

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( )
NIP :
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

Masa Penilaian : 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011

KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : Misrawati
2. Nip : 19720506 200504 2 003
3. Nomor Seri Karpeg. : M. 180274
4. Tempat / Tanggal lahir : Lampoh Tarum, 06 Mei 1972
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pendidikan yang telah dihitung angka kreditnya : Bidan
8. Jabatan : Bidan Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan LAMA : 30-06-2011 : 13 Tahun 08 Bulan
BARU : 31-12-2011 : 14 Tahun 02 Bulan
10. Unit kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar 10.
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I Pendidikan
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1. Sarjana muda/Akademi/Diploma III 25.000 25.000
2. Diploma II
3. SLTA/diploma I
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Kebidanan dan
memperoleh STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam 2.000 2.000
5. Lamanya antara 81 – 161 jam
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 27.000 27.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.112 0.128 0.240
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.065 0.092 0.157
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.030 0.050 0.080
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/Bahan Laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina
4. Melakukan pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb
b. 2) Melakukan pemeriksaan Golongan Darah
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDAAN
 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dg Hasil Pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.057 0.046 0.103
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
D PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.055 0.093 0.148
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.078 0.104 0.182
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
F PERSIAPANIDANAN PELAYANAN ASUHAN KEB
Melakukan Persiapan Pelayan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien/Klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.560 0.077 0.637
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.118 0.127 0.245
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klie/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 0.295 0.315 0.610
Kala II 0.135 0.210 0.345
Kala III
Kala IV
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Manopouse,
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR 0.156 0.204 0.360
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik 0.063 0.047 0.110
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis 0.002 0.004 0.006
2. Kasus Patologis
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1.080 1.320 2.400
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.099 0.118 0.217
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
 3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Di Puskesmas 0.096 0.084 0.180
b. On Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan tugas pada Daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN 30.879 3.019 33.898
III PENGABDIAN MASYARAKAT III
M PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
2. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada:
a. Idividu di Keluarga
b. Keluarga
5. Melakukan dan mencatat Deteksi Dini Resiko Kebidanan
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN III.
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
2 pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Bentuk Buku
b. Dalam majalah/makalah
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar
5 luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan di bidang kebidanan yang dipublikasikan bentuk:
a. Dlm btk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2 Terjemahan di bid. keperawatan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang
C kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang kebidanan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kebidanan
PENGABDIAN MASYARAKAT 1.241 1.241
JUMLAH PENGEMBENGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 59.120 3.019 62.139
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kebidanan
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya Kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 6.000 4.000 10.000
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
 2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
 2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota 0.350 0.350
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional Bidan
1 Ketua/wakil
2 Anggota
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bidang tugasnya
1 Sarjana S1/Diploma IV
2 Sarjana Muda/Diploma III
3 Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh ) tahun
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.000 4.350 10.350
JUMLAH TOTAL 65.120 7.369 72.489
Lampiran: 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan Bidan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi Bidan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas Bidan
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Darussalam, 3 Januari 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP : 19840729 201001 2 029
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,..
Tim Penilai

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( )
NIP :
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : Misrawati
2. Nip : 19720506 200504 2 003
3. Nomor Seri Karpeg. : M. 180274
4. Tempat / Tanggal lahir : Lampoh Tarum, 06 Mei 1972
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pendidikan yang telah dihitung angka kreditnya : Bidan
8. Jabatan : Bidan Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan LAMA : 31-12-2011 : 14 Tahun 02 Bulan
BARU : 30-06-2012 : 14 Tahun 08 Bulan
10. Unit kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I Pendidikan
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1. Sarjana muda/Akademi/Diploma III 25.000 25.000
2. Diploma II
3. SLTA/diploma I
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Kebidanan dan
memperoleh STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam 2.000 2.000
5. Lamanya antara 81 – 161 jam
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 27.000 27.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.240 0.034 0.274
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.157 0.020 0.177
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.080 0.005 0.084
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/Bahan Laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina
4. Melakukan pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb
b. 2) Melakukan pemeriksaan Golongan Darah
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDAAN
 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dg Hasil Pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.103 0.011 0.114
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
D PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.148 0.010 0.158
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah 0.182 0.006 0.188
b) Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
F PERSIAPANIDANAN PELAYANAN ASUHAN KEB
Melakukan Persiapan Pelayan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien/Klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.637 0.008 0.645
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa Masalah 0.245 0.009 0.255
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klie/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 0.610 0.100 0.710
Kala II 0.345 0.085 0.430
Kala III
Kala IV
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Manopouse,
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR 0.360 0.018 0.378
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik 0.110 0.006 0.116
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis 0.006 0.005 0.011
2. Kasus Patologis
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 2.400 0.660 3.060
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.217 0.010 0.226
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
 3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Di Puskesmas 0.180 0.072 0.252
b. On Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan tugas pada Daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN 33.898 1.057 34.955
III PENGABDIAN MASYARAKAT
M PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
2. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada:
a. Idividu di Keluarga
b. Keluarga
5. Melakukan dan mencatat Deteksi Dini Resiko Kebidanan
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
2 pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Bentuk Buku
b. Dalam majalah/makalah
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar
5 luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan di bidang kebidanan yang dipublikasikan bentuk:
a. Dlm btk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2 Terjemahan di bid. keperawatan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang
C kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang kebidanan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kebidanan
PENGABDIAN MASYARAKAT 1.241 1.241
JUMLAH PENGEMBENGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 62.139 1.057 63.196
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kebidanan
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya Kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 10.000 10.000
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
 2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
 2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota 0.350 0.350
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional Bidan
1 Ketua/wakil
2 Anggota
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bidang tugasnya
1 Sarjana S1/Diploma IV
2 Sarjana Muda/Diploma III
3 Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh ) tahun
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.350 0.000 10.350
JUMLAH TOTAL 72.489 1.057 73.546
Lampiran: 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan Bidan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi Bidan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas Bidan
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Darussalam, 3 Juli 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Cut Vika Rahmawati )

NIP : 19840729 201001 2 029
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,..
Tim Penilai

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( )
NIP :