NAMA , ALAMAT, KODE PUSKESMAS, KODE POS, TELEPON DAN NAMA KEPALA PUSKESMAS

MENURUT KABUPATEN/KOTA DI PROVINSI BALI TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA …………………
NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT KODE PUSKESMAS KODE POS TELEPON

1 KINTAMANI IV JLN. RAYA KEDISAN KINTAMANI BANGLI p5106040204 80625 0366 51150

10

11

12

13

14

15

16
NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT KODE PUSKESMAS KODE POS TELEPON

17

18

19

20
Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………………
 Lampiran 2
LA PUSKESMAS

EMAIL NAMA KEPALA

pusk4kin@gmail.com Ns. I nyoman Parsa S.kep

EMAIL NAMA KEPALA
 Lampiran 3

NAMA DAN LOKASI PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU

MENURUT KABUPATEN/KOTA DI PROVINSI BALI TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA …………………
NO NAMA PUSKESMAS / PUSTU LOKASI KETERANGAN
1 Pusk. Kintamani IV.…………….. Desa/Kelurahan aktif
1. pustu suter Desa/Kelurahan suter aktif
2. Pustu trunyan Desa/Kelurahan trunyan aktif
3. pustu bunut banjar bunut, desa trunyan aktif
4. pustu madia banjar madia, desa trunyan kosong

2 Pusk. Kintamani IV Desa/Kelurahan ……………………

5. poskesdes abang songan Desa/Kelurahan abang songan aktif
6. Poskesdes abang batu dinding Desa/Kelurahan abang batu dinding aktif
7. poskesdes beluhu banjar beluhu, suter aktif
8. poskesdes mukus banjar mukus, trunyan aktif
9. poskesdes binyan banjar binyan, buahan aktif

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………………

JUMLAH PUSTU
1 Tahun 2013 : 522 Pustu
2 Tahun 2014 : 524 (Tambah 2 pustu di Kab. Badung dan Karangasem)
1. Pustu Tulamben Desa tulamben Kec. Kubu Karangasem
2. Pustu Pangsan Desa Pangsan Kec. Petang Kab. Badung
 TITIK KORDINAT, LETAK ADMINISTRASI, KRETERIA WILAYAH DAN KRITERIA PUSKESMAS
MENURUT KABUPATEN /KOTA DI PROVINSI BALI TAHUN 2017

TITIK KORDINAT LETAK ADMINISTRASI KRITERIA WILAYAH KRITERIA PUSKESMAS

NAMA
NO. NAMA PUSKESMAS Longitude/Lintang Ibukota Ibukota Ibukota Sangat
KABUPATEN/KOTA Latitude/Bujur (BT) Biasa Terpencil Perdesaan
(LS/LU) Kecamatan Kabupaten Provinsi Terpencil

I Kab/Kota bangli
………… bunut,
1 kintamani IV 80-101 103-107 kintamani bangli bali biasa ……. madia pedesaan
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
2 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
3 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
4 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
5 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
6 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
7 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
8 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
9 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……
……………………… …………………… ……………… …………… ………… ………… ………… ……………
10 ………………………………….. …….. ……….. … …… ……. ………. ……. ……. ……

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………………

 Lampiran 4

KRITERIA PUSKESMAS
Terpencil/Sangat
Perkotaan
Terpencil

………………
… …………………
………………
… …………………
………………
… …………………
………………
… …………………
………………
… …………………
………………
… …………………
………………
… …………………
………………
… …………………
………………
… …………………
………………
… …………………
 JENIS, JUMLAH TEMPAT TIDUR DAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS
MENURUT KABUPATEN/KOTA DI PROVINSI BALI TAHUN 2017 6 DESA:
SUTER,
NAMA JENIS PUSKESMAS JUMLAH TEMPAT TRUNYAN,
WILAYAH KERJA
NO. NAMA PUSKESMAS PONED KEDISAN,
KABUPATEN/KOTA Rawat Inap Non Rawat Inap TIDUR Luas Wilayah Desa
ABANG
I Kabupaten : Bangli SONGAN,
1 BED DI BP, 1 BED DI ABANG
1 KINTAMANI IV TIDAK ADA TIDAK ADA NON RAWAT INAP KIA 79,60 KM2 DINDING
2 ………………………………..
3 ………………………………
4 ………………………………
5 ……………………………..
6 ……………………………..
7 ……………………………..
8 …………………………….
9 …………………………….
10 ……………………………..

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………………

 Lampiran 5

LAYAH KERJA
Jumlah Penduduk

13,546
 Lampiran 6

DESA BINAAN PUSKESMAS MENURUT KABUPATEN /KOTA

DI PROVINSI BALI TAHUN 2017

KABUPATEN : BANGLI

NO KECAMATAN NAMA PUSKESMAS NAMA DAN KODE DESA/KELURAHAN

1 KeC. KINTAMANI 1 PuskesmaS kintamani IV 1 DesA SUTER

Jumlah wilayah binaan 2 Desa TRUNYAN
…………6….Desa/Kelurahan 3 desa ABANG DINDING

2 PuskesmaS KINTAMANI IV 4 Desa ABANG SONGAN

Jumlah wilayah binaan 5 Desa KEDISAN
…6………… Desa/Kelurahan 6 DESA BUAHAN

2 Kec…………………. 3 Puskesmas…………………. 7 Desa…………

Jumlah wilayah binaan 8 Desa……………
…………………….. Desa/Kelurahan 9 Kelurahan………

4 Puskesmas……………………. 10 Desa……………
Jumlah wilayah binaan 11 Desa…………
…………………..Desa/Kelurahan 12 Kelurahan……

JUMLAH ….. Kecamatan ……………….. Puskesmas ……………..Desa……..Kelurahan

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………………

Jumlah Desa
Tahun 2006 : 702 Desa
Tahun 2007 : 707 (Tambah 5 desa di kabupaten Tabanan)
Tahun 2008 : 711 (tambah 1 desa di Gianyar, 2 desa di Bangli dan 1 desa di Tabanan)
Tahun 2009 : 715 (Tambah 3 desa di Tabanan, 1 desa di Karangasem)
Tahun 2010 : 715 Desa
Tahun 2011 : 716 Desa ( Tambahan 1 Desa di Kecamatan Marga, Kabupaten Tabanan )
Tahun 2012 : 716 Desa
Tahun 2013 : 716 Desa
Tahun 2014 : 716 Desa
 JUMLAH KETENAGAAN PUSKESMAS KABUPATEN /KOTA
DI PROVINSI BALI TAHUN 2017

JUMLAH KETENAGAAN
NAMA
NO. Dokter Dokter Dokter Perawat Asisten Kesehatan Kesehatan Keterapian Keteknisian Analis
KABUPATEN/PUSKESMAS Perawat Bidan Farmasi Gizi
Spesialis Umum Gigi Gigi Farmasi Masyarakat Lingkungan Fisik Medis Kesehatan
I Kab: Bangli

1 PuskesmaS KINTAMANI IV KOSONG 2 1 10 1 22 0 0 1 1 1 0 0 0

2 Puskesmas……………….

3 Puskesmas……………….

4 Puskesmas……………….

5 Puskesmas……………….

6 Puskesmas……………….

7 Puskesmas……………….

8 Puskesmas……………….

9 Puskesmas……………….

10 Puskesmas……………….

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………………

 Lampiran 7

Tenaga Non
Jumlah Tenaga
Kesehatan

0 39
 JUMLAH DESA/KELURAHAN DAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM) MASING-MASING PUSKESMAS
MENURUT KABUPATEN / KOTA DI PROVINSI BALI TAHUN 2017

JUMLAH UKBM

NO. NAMA PUSKESMAS Desa Siaga Desa Siaga aktif Pos

Desa/ Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu Jumlah Polindes/ Poskestr Pos
Obat
Kelurahan Pratama Madya Purnama Mandiri Posyandu Poskesdes en UKK
Jumlah % Jumlah % Desa
I. KABUPATEN : BANGLI 6 29 5
1 Puskesmas KINTAMANI IV
2 Puskesmas………………….
3 Puskesmas………………….
4 Puskesmas………………….
5 Puskesmas………………….
6 Puskesmas………………….
7 Puskesmas………………….
8 Puskesmas………………….
9 Puskesmas………………….
10 Puskesmas………………….

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………………

 Lampiran 8

Saka Kelompok
Dana
Bhakti Peduli
Sehat
Husada Kesehatan
 JUMLAH DAN KONDISI PUSLING RODA 4, AMBULAN, SEPEDA MOTOR PUSKESMAS
MENURUT KABUPATEN / KOTA DI PROVINSI BALI TAHUN 2017

JUMLAH DAN KONDISI PUSLING RODA EMPAT JUMLAH DAN KONDISI AMBULANS JUMLAH DAN KONDISI SEPEDA MOTO
No, NAMA PUSKESMAS Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Rusak Berat Jumlah Baik Jumlah Baik
Ringan Sedang Ringan Sedang Berat Ringan Sedang
I. KABUPATEN : BANGLI 1 1 1 1 3 5
1 PuskesmaS KINTAMANI IV
2 Puskesmas…………………..
3 Puskesmas…………………..
4 Puskesmas…………………..
5 Puskesmas…………………..
6 Puskesmas…………………..
7 Puskesmas…………………..
8 Puskesmas…………………..
9 Puskesmas…………………..
10 Puskesmas…………………..

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota………………………

 Lampiran 9

DAN KONDISI SEPEDA MOTOR

Rusak
Jumlah
Berat
8
 DATA SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG INFORMASI TEKNOLOGI PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA
DI PROVINSI BALI TAHUN 2017
NAMA KABUPATEN: BANGLI :

Speedy
Aplikasi yang masih Aplikasi P- Jumlah Akses Speedy Retail
Jumlah berfungsi jalan/dientry diluar P- Care LAN Komputer Wifi
Jumlah Internet BPJS (Non
No. Nama Puskesmas Care dientry Terhubung
Wifi BPJS)
dengan
Nama 1=ya 1=ya LAN 1=ada 1=ada 1=ada 1=ada
Komputer Laptop Printer 1=ada 0=tidak
Aplikasi 0=tidak 0=tidak 0=tidak 0=tidak 0=tidak 0=tidak
I. K KABUPATEN BANGLI 6 5 5 PCARE 1 1 0 0 1 1 1 1 0
1 Pusk.KINTAMANI IV
2 Pusk. …..
3 Pusk. ……
4 Pusk. …..
5 Pusk. ……
6 Pusk. …..
7 Pusk. ……
8 Pusk. …..
9 Pusk. ……
10 Pusk. …..
11 Pusk. ……
 Speedy
Aplikasi yang masih Aplikasi P- Jumlah Akses Speedy Retail
Jumlah berfungsi jalan/dientry diluar P- Care LAN Komputer Wifi
Jumlah Internet BPJS (Non
No. Nama Puskesmas Care dientry Terhubung
Wifi BPJS)
dengan
Nama 1=ya 1=ya LAN 1=ada 1=ada 1=ada 1=ada
Komputer Laptop Printer 1=ada 0=tidak
Aplikasi 0=tidak 0=tidak 0=tidak 0=tidak 0=tidak 0=tidak
I. K KABUPATEN BANGLI 6 5 5 PCARE 1 1 0 0 1 1 1 1 0
JUMLAH
 Lampiran 10

Modem Akses
(mobile) PLN Jumlah
Pengelola
Aplikasi
1=ada 1=ada
0=tidak 0=tidak
1 1 3
Modem Akses
(mobile) PLN Jumlah
Pengelola
Aplikasi
1=ada 1=ada
0=tidak 0=tidak
1 1 3
 KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JALAN MENUJU PUSKESMAS
MENURUT KABUPATEN / KOTA DI PROVINSI BALI TAHUN 2017
KONDISI JALAN MENUJU
NAMA KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU PUSKESMAS
NO.
KABUPATEN/KOTA/PUSKESMAS Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jumlah Aspal Tanah
I KABUPATEN : BANGLI RUsak Sedang 2 1 3 Aspal
1 PuskesmaS KINTAMANI IV
2 Puskesmas……………………….
3 Puskesmas……………………….
4 Puskesmas……………………….
5 Puskesmas……………………….
6 Puskesmas……………………….
7 Puskesmas……………………….
8 Puskesmas……………………….
9 Puskesmas……………………….
10 Puskesmas……………………….

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………………

 Lampiran 11

SI JALAN MENUJU
PUSKESMAS
Lainnya
 Lampiran 12
SUMBER AIR, SUMBER LISTRIK DAN KONDISI JALAN MENUJU PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA DI PROVINSI BALI TAHUN 2017
NAMA SUMBER AIR SUMBER LISTRIK KONDISI JALAN MENUJU PUSKESMAS
NO.
KABUPATEN/PUSKESMAS PAM Sumur Lainnya PLN Generator Lainnya Aspal Tanah Lainnya
I KABUPATEN BANGLI
1 Puskesmas …………….
2 Puskesmas …………….
3 Puskesmas …………….
4 Puskesmas …………….
5 Puskesmas …………….
6 Puskesmas …………….
7 Puskesmas …………….
8 Puskesmas …………….
9 Puskesmas …………….
10 Puskesmas …………….
JUMLAH