1

Formulir P.2

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TENAGA PERAWAT GIGI

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN : …………….S/D………………..

I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA
2. NIP
3. Nomor Karpeg
4. Tempat tanggal lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan
7.Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
8. Jabatan Perawat
9. Masa Kerja Golongan: Lama Thn Bln
Baru Thn Bln
10. Unit Kerja
BULAN KET
II BUTIR KEGIATAN Jan Peb Mart April Mei Juni JUMLAH ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mencapai gelar/ ijazah
a. Sarjana Muda/ Diploma III
b. Diploma III
c .SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan latihan
Fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641s/d 960 jam
c. Lamanya 481s/d 640 jam
d. Lamanya 161 s/d 480 jam
e. Lamanya 81s/d 160 jam
f. Lamanya 30 s/d 80 jam
JUMLAH
2 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan
Mulut kelompok anak usia.>15 tahun /
masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
3 PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI PERAWAT
GIGI .
A.Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
1.Karya ilmiah hasil penelitian bidang kese
hatan yang dipublikasikan
 a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh ins
tansi yg berwenang.
2.Karya tulis beruba tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pela
yanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
tidak dipulikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersang
kutan dalam bentuk:
a. Buku.
b.Makalah.
3.Karya tulis beruba tinjaun atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
yang dibuplikasikan dalam bentuk:
a.Buku
b.Makalah.
4.Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dise
barluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa.
5.Menyampaikan prasarana berupa tinjaun
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menerjemahkan /menyadur buku dan
bahan lainnya dibidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
1.Terjemahan /saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipub
likasikan dalam bentuk:
a.Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
b.Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang.
2.Terjemahan /saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:
a.Buku
b.Makalah.
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penertiban
C.Membuat buku pedoman /petunjuk teknis
dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut.

1. Membuat buku pedoman /petunjuk

pelaksanaan /petunjuk teknis dibidang pela
yanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.

D.Mengembangkan Teknologi tepat guna

dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut.
1.Mengembangkan Teknologi tepat guna
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
5 PENUNJANG PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT.
A.Mengajar /melatih yang berkaitan dengan
dengan bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
1. Mengajar /melatih pada pendidikan dan
pelatihan pengawai.
B. Mengikuti kegiatan seminar /lokakarya/
delegasi ilmiah dalam bidang kesehatan
gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar /lokarya internasional/
nasional sebagai:
a.Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber.
c. Peserta.
2.Mengikuti/ berperan serta dalam delegasi
ilmiah sebagai:
a.Ketua
b.Anggota
C.Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
gigi.
1.Tingkat internasional/ nasional sebagai:
a.Pengurus aktif
b.Anggota aktif
2.Tingkat provinsi sebagai:
a.Pengurus aktif
b.Anggota aktif
D.Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional Perawat Gigi
a.Menjadi anggota aktif Tim Penilai.
E.Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam dibidang tugasnya:
a.Sarjana /DiplomaIV.
b.Sarjana Muda/DiplomaII/DiplomaIII
F.Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1.Tanda jasa/penghargaan dari penghargaan
dari pemerintah atas prestasi kerjanya
tingkat:
a.Nasional /Internasiol
b.Propinsi
c.Kabupaten/Kota
2.Gelar kehormatan dibidang akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG

Mengetahui Pikat,
Kepala UPT Puskesmas Dawan I Yang bersangkutan

dr. I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 Formulir P.2

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TENAGA PERAWAT GIGI

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN : …………….S/D………………..

I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA
2. NIP
3. Nomor Karpeg
4. Tempat tanggal lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan
7.Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
8. Jabatan Perawat
9. Masa Kerja Golongan: Lama Thn Bln
Baru Thn Bln
10. Unit Kerja
BULAN KET
II BUTIR KEGIATAN Juli Agst Sept Okt Nov Des JUMLAH ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mencapai gelar/ ijazah
a. Sarjana Muda/ Diploma III
b. Diploma III
c .SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan latihan
Fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641s/d 960 jam
c. Lamanya 481s/d 640 jam
d. Lamanya 161 s/d 480 jam
e. Lamanya 81s/d 160 jam
f. Lamanya 30 s/d 80 jam
JUMLAH

2 PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1. Melakukan persiapan kegiatan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelompok usia >15 tahun
2. Menyusun materi pembinaan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia > 15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga pembinaan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
4. Melakukan pembuatan brosur dan
leaflet pelayanan asuhan kesehatan gigi
pada kelompok usia >15 tahun/ masyarakat
 2

5. Melakukan persiapan dan perencanaan

demontrasi pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada usia>15 tahun/ masyarakat
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan pembinaan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH
 3

.3. PENGEMBANGAN PROFESI PERAWAT

GIGI .
A.Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
1.Karya ilmiah hasil penelitian bidang kese
hatan yang dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.

b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh ins

tansi yg berwenang.
2.Karya tulis beruba tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pela
yanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
tidak dipulikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersang
kutan dalam bentuk:
a. Buku.
b.Makalah.
3.Karya tulis beruba tinjaun atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
yang dibuplikasikan dalam bentuk:
a.Buku
b.Makalah.
4.Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dise
barluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa.
5.Menyampaikan prasarana berupa tinjaun
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menerjemahkan /menyadur buku dan
bahan lainnya dibidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
1.Terjemahan /saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipub
likasikan dalam bentuk:
a.Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
b.Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang.
2.Terjemahan /saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:
a.Buku
b.Makalah.
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penertiban
C.Membuat buku pedoman /petunjuk teknis
dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut.
 1. Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan /petunjuk teknis dibidang pela
yanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.

4
D.Mengembangkan Teknologi tepat guna
dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut.
1.Mengembangkan Teknologi tepat guna
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
4 PENUNJANG PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT.
A.Mengajar /melatih yang berkaitan dengan
dengan bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
1. Mengajar /melatih pada pendidikan dan
pelatihan pengawai.
B. Mengikuti kegiatan seminar /lokakarya/
delegasi ilmiah dalam bidang kesehatan
gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar /lokarya internasional/
nasional sebagai:
a.Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber.
c. Peserta.
2.Mengikuti/ berperan serta dalam delegasi
ilmiah sebagai:
a.Ketua
b.Anggota
C.Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
gigi.
1.Tingkat internasional/ nasional sebagai:
a.Pengurus aktif
b.Anggota aktif
2.Tingkat provinsi sebagai:
a.Pengurus aktif
b.Anggota aktif
D.Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional Perawat Gigi
a.Menjadi anggota aktif Tim Penilai.
E.Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam dibidang tugasnya:
a.Sarjana /DiplomaIV.
b.Sarjana Muda/DiplomaII/DiplomaIII
F.Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1.Tanda jasa/penghargaan dari penghargaan
dari pemerintah atas prestasi kerjanya
tingkat:
a.Nasional /Internasiol
b.Propinsi
c.Kabupaten/Kota
2.Gelar kehormatan dibidang akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
 UNSUR PENUNJANG

Mengetahui Pikat
Kepala UPT Puskesmas Dawan I Yang bersangkutan

dr. I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 Formulir P.2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

TENAGA PERAWAT GIGI

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN : …………….S/D………………..

I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA
2. NIP
3. Nomor Karpeg
4. Tempat tanggal lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan
7.Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
8. Jabatan Perawat
9. Masa Kerja Golongan: Lama Thn Bln
Baru Thn Bln
10. Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
II BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mencapai gelar/ ijazah
a. Sarjana Muda/ Diploma III
b. Diploma III
c .SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan latihan
Fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641s/d 960 jam
c. Lamanya 481s/d 640 jam
d. Lamanya 161 s/d 480 jam
e. Lamanya 81s/d 160 jam
f. Lamanya 30 s/d 80 jam
JUMLAH
2 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan
Mulut kelompok anak usia.>15 tahun /
masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
 5. Melakukan persiapan dan perencanaan

demontrasi pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
3 PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan pembinaan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
 dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH
3

4 PENGEMBANGAN PROFESI PERAWAT

GIGI .
A.Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
1.Karya ilmiah hasil penelitian bidang kese
hatan yang dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh ins
tansi yg berwenang.
2.Karya tulis beruba tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pela
yanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
tidak dipulikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersang
kutan dalam bentuk:
a. Buku.
b.Makalah.
3.Karya tulis beruba tinjaun atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
yang dibuplikasikan dalam bentuk:
a.Buku
b.Makalah.
4.Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dise
barluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa.
5.Menyampaikan prasarana berupa tinjaun
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menerjemahkan /menyadur buku dan
bahan lainnya dibidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
1.Terjemahan /saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipub
likasikan dalam bentuk:
a.Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
b.Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang.
2.Terjemahan /saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:
a.Buku
b.Makalah.
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penertiban
C.Membuat buku pedoman /petunjuk teknis
dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut.

1. Membuat buku pedoman /petunjuk

 pelaksanaan /petunjuk teknis dibidang pela
yanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.

D.Mengembangkan Teknologi tepat guna

dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut.
1.Mengembangkan Teknologi tepat guna
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
5 PENUNJANG PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT.
A.Mengajar /melatih yang berkaitan dengan
dengan bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
1. Mengajar /melatih pada pendidikan dan
pelatihan pengawai.
B. Mengikuti kegiatan seminar /lokakarya/
delegasi ilmiah dalam bidang kesehatan
gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar /lokarya internasional/
nasional sebagai:
a.Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber.
c. Peserta.
2.Mengikuti/ berperan serta dalam delegasi
ilmiah sebagai:
a.Ketua
b.Anggota
C.Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
gigi.
1.Tingkat internasional/ nasional sebagai:
a.Pengurus aktif
b.Anggota aktif
2.Tingkat provinsi sebagai:
a.Pengurus aktif
b.Anggota aktif
D.Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional Perawat Gigi
a.Menjadi anggota aktif Tim Penilai.
E.Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam dibidang tugasnya:
a.Sarjana /DiplomaIV.
b.Sarjana Muda/DiplomaII/DiplomaIII
F.Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1.Tanda jasa/penghargaan dari penghargaan
dari pemerintah atas prestasi kerjanya
tingkat:
a.Nasional /Internasiol
b.Propinsi
c.Kabupaten/Kota
2.Gelar kehormatan dibidang akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG

Lampiran Usul / Bahan yang Dinilai

1 …………….Tgl,………………
2 Pejabat Pengusul
3
4
5
6 (……………….. ……………..)
7 NIP.
8
dst

Catatan Tim Penilai

…………….Tgl,………………
Ketua Tim Penilai

(………..………....………….)
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………….Tgl,……………
Pejabat Penilai

(…………….…...………………)
NIP.
 Formulir P.2

…….S/D………………..

UT
KET

9
Tgl,………………
abat Pengusul

….. ……………..)

Tgl,………………
ua Tim Penilai

……....………….)

…….Tgl,……………
ejabat Penilai

…...………………)
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun. 0
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat 0
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun 0
masyarakat. 0
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat. 0
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan 0
gigi dan mulut pada kelompok 0
usia> 15 tahun / masyarakat 0
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0
usia >15 tahun/ masyarakat 0
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada 0
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat 0
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada / 0
 kelompok usia>15 tahun /masyarakat 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada 0
masyarakat 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal 0
bersama pada usia>15/ masyarakat 0
7. Melakukan pengolesan disclosing 0
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat 0
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom 0
pok usia >15 tahun/ masyrakat. 0
9. melakukan pit dan fissur sealant pada 0
kelompok usia >15tahun /masyarakat 0
10.Melakukan scaling supra gingiva pada 0
kelompok usia >15 tahun /masyarakat 0
11.Melakukan penambalan sementara 0
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0
12. Melakukan penambalan dengan meto 0
de ART 0
13.Melakukan pencabutan gigi sulung 0
goyang derajat 1 0
14.Menerima konsultasi dan pasien / 0
masyarakat tentang pelayanan asuhan 0
kesehatan gigi dan mulut. 0
15.Melakukan konsultasi dengan /dan 0
tenaga kesehatan lainnya tentang pela 0
yanan kesehatan gigi dan mulut. 0
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan 0
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya 0
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut. 0
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada 0
usia>15 tahun /masyarakat. 0
 18.Melakukan demontrasi kegiatan pela 0
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut. 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe 0
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih 0
dengan amalgam maupun tambalan 0
sewarna gigi. 0
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal 0
dengan infiltrasi anestesi. 0
JUMLAH 0

Mengetahui, Dawan. ………………………..2011

Kepala UPT Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
 1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
 nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
 usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
 15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
 5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
 14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
 4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
 de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas
 dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti
NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
 3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
 11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas
 dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti
NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
 2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
 kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH
 Mengetahui, Dawan. ………………………..2009
Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
 1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
 8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
 b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
 bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
 a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
 masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
 2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
 usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2011

Kepala UPT Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
 usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
 16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
 usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
 15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
 5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
 14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
 4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
 de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas
 dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti
NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
 3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
 11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas
 dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti
NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
 2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
 kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH
 Mengetahui, Dawan. ………………………..2009
Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
 1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
 8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
 b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
 bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
 a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
 masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
 2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
 usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
 usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
 16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
 usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
 15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
 5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
 14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
 4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
 de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2009

Kepala Puskesmas Dawan I Petugas
 dr I Nyoman Adiputra Desak Nyoman Nurasiti
NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19711230 199603 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
 kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
 18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2011

Kepala UPT Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat.
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat.
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat
 1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat.
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut.
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
 tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat.
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut.
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi.
JUMLAH

Mengetahui, Dawan. ………………………..2011

Kepala UPT Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun. 0
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat 0
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat. 0
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat. 0
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat 0
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat 0
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat 0
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat 0
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat 0
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat. 0
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat 0
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat 0
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART 0
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1 0
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut. 0
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
 tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut. 0
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut. 0
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat. 0
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut. 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi. 0
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi. 0
JUMLAH 0

Mengetahui, Dawan. ………………………..2011

Kepala UPT Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun. 0
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat 0
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat. 0
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat. 0
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
 demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat 0
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat 0
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat 0
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat 0
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat 0
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat. 0
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat 0
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat 0
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART 0
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1 0
14.Menerima konsultasi dan pasien /
 masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut. 0
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut. 0
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut. 0
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat. 0
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut. 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi. 0
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi. 0
JUMLAH 0

Mengetahui, Dawan. ………………………..2011

Kepala UPT Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun. 0
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat 0
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat. 0
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat. 0
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat 0
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat 0
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat 0
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat 0
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat 0
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat. 0
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat 0
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat 0
11.Melakukan penambalan sementara
pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART 0
 13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1 0
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut. 0
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut. 0
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut. 0
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat. 0
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut. 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi. 0
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi. 0
JUMLAH 0

Mengetahui, Dawan. ………………………..2011

Kepala UPT Puskesmas Dawan I Petugas

dr I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa

NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
FORMULIR B
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI I :
JABATAN : DATI II :
GOL / RUANG : BULAN / TAHUN :

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia> 15
tahun /masyarakat
1.Menyusun Rencana penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia.>15 tahun. 0
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun /masyarakat 0
3. Membuat alat peraga penyuluhan keshatan
 gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun
masyarakat. 0
4 .Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia> 15 tahun / masyarakat. 0
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demontrasi pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok
usia> 15 tahun / masyarakat 0
2 Pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia >15 tahun/ masyarakat 0
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi danmulut pada
kelompok usia>15 tahun/ masyarakat 0
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada /
kelompok usia>15 tahun /masyarakat 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melakukan pemeriksaan calculus indek
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal
bersama pada usia>15/ masyarakat 0
7. Melakukan pengolesan disclosing
solution pada usia >15 tahun/ masyarakat 0
8.Melakukan pengolesan fluor pada kelom
pok usia >15 tahun/ masyrakat. 0
9. melakukan pit dan fissur sealant pada
kelompok usia >15tahun /masyarakat 0
10.Melakukan scaling supra gingiva pada
kelompok usia >15 tahun /masyarakat 0
11.Melakukan penambalan sementara
 pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0
12. Melakukan penambalan dengan meto
de ART 0
13.Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1 0
14.Menerima konsultasi dan pasien /
masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut. 0
15.Melakukan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pela
yanan kesehatan gigi dan mulut. 0
16.Mengadakan konsultasi dengan /dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelaya
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut. 0
17.Melakukan komunikasi terapeutik pada
usia>15 tahun /masyarakat. 0
18.Melakukan demontrasi kegiatan pela
yanan asuhan kesehatan gigidan mulut. 0
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH SATUAN KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19.Melakukan tugas sebagai asisten pe
layanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi. 0
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anestesi. 0
JUMLAH 0

Mengetahui, Dawan. ………………………..2011

Kepala UPT Puskesmas Dawan I Petugas
dr I Nyoman Adiputra I Ketut Mustapa
NIP. 19621204 198803 1 013 NIP. 19720910 199703 1 008