PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKLUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWAN I
Desa Pikat Telp. 0366 23712

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Dawan I, menerangkan dengan
sebernarnya bahwa :

Nama : dr I Gusti Ayu Ari Kusumawati

Pekerjaan : Dokter Umum

Alamat : Jl. Kresna, Kamasan, Klungkung.

Yang mengajukan permohonan Surat Rekomendasi untuk dipergunakan dalam rangka mengurus
pembuatan Surat Izin Praktek di UPT Puskesmas Dawan I.

Maka pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi/persetujuan kepada yang bersangkutan

untuk bisa melakukan praktek Dokter Umum sesuai dengan ketentuan dan perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pikat, 18 Nopember 2010

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013
 KLINIK BHAKSENA KLUNGKUNG
JL GAJAH MADA NO 29 SEMARAPURA KANGIN
KLUNGKUNG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Klinin Bhaksena Klungkung, menerangkan dengan
sebernarnya bahwa :

Nama : drg. Ni Made Bawa Sundari Yani

Pekerjaan : Dokter Gigi

Alamat : Jl. Ratna, Perumahan Graha Kemoning Asri S1, Semarapura Klod,
Klungkung

Memang benar merupakan dokter jaga di klinik Bhaksena Klungkung dengan penghasilan per
bulan sebesar Rp. 2000.000,- ( dua juta rupiah )

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarapura, 28 Mei 2013

Pimpinan Klinik Bhaksena Klungkung

Dr. I Km Gd Sentanu Wibawa

 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKLUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWAN I
Desa Pikat Telp. 0366 23712

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Dawan I, menerangkan dengan
sebernarnya bahwa :

Nama : I Kadek Jina Artawan

Pekerjaan : Perawat Gigi

Alamat : Dusun Pande, Desa Kusamba

Yang mengajukan permohonan Surat Rekomendasi untuk dipergunakan dalam rangka mengurus
pembuatan Surat Izin Praktek di Br. Pesurungan, Dusun Pande, Desa Kusamba, Klungkung.

Maka pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi/persetujuan kepada yang bersangkutan

untuk bisa melakukan praktek Perawat Gigi sesuai dengan ketentuan dan perundang – undangan
yang berlaku.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pikat, 15 Januari 2014

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013
 Dawan, 15 Januari 2014

Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Dawan I
di
Tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi izin praktek

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Kadek Jina Artawan

Alamat : Dusun Pande, Desa Kusamba, Kec. Dawan, Kab.
Klungkung
Pekerjaan : Perawat Gigi
Alamat tempat praktek : Br. Pesurungan, Dsn Pande, Desa Kusamba, Kec. Dawan,
Kab. Klungkung
Pada kesempatan ini saya mengajukan permohonan surat rekomendasi untuk mengurus izin
praktek.
Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

I Kadek Jina Artawan