Visum Et Repertum: 445/57-VS/RSUD/X/2017

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU –DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

Nomor : 445/57-VS/RSUD/X/2017
Lampiran : Foto
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama Tn Ahmad

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter pemeriksa dr. Pratiwi, dokter UGD Rumah Sakit
Umum Daerah Kabelota Donggala, atas surat Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi
Tengah resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum : VER/19/X/2017/Sek - Bnw, tertanggal satu
bulan oktober tahun dua ribu tujuh belas, maka dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal satu
oktober tahun dua ribu tujuh belas pukul enam lewat tiga puluh satu menit Waktu Indonesia Tengah
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala telah melakukan
pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis 022631 dengan identitas sebagai berikut:--------------

Nama : Ahmad -------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki – laki --------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 31 tahun ---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kel. Labuan Bajo Kec.Banawa Kab. Donggala ----------------------------------------
Pekerjaan : Swasta------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------
a. Pemeriksaan Umum ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Baik GCS E4V5M6-------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/90 mmHg-------------------------------------
Nadi : 98 Kali per menit --------------------------------
Pernapasan : 20 Kali per menit---------------------------------
Suhu : 36,5 cͦ ----------------------------------------------

Ke Hal.2 dari 3 hal. Pemeriksaan Luka

 Visum Et Repertum: 445/57-VS/RSUD/X/2017
Halaman 2 dari 3 halaman

b. Pemeriksaan Luka : ----------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala bagian belakang : -----------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat satu buah luka robek dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu
sentimeter. Tebing luka terdiri dari kulit bagian luar dan jaringan ikat, berwarna kemerahan
dan disertai perdarahan aktif ------------------------------------------------------------------------------------
2. Hidung sebelah kiri bagian atas: ------------------------------------------------------------------------------
Terdapat satu buah luka robek dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar
satu sentimeter. Tebing luka terdiri dari kulit bagian luar, kulit bagian dalam, otot dan tulang,
tampak kemerahan dan disertai perdarah aktif ------------------------------------------------------------
3. Dagu kanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat satu buah luka robek dengan ukuran satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma
dua sentimeter. Tebing luka terdiri dari kulit bagian luar dan kulit bagian dalam, berwarna
kemerahan, tanpa perdarahan aktif---------------------------------------------------------------------------
4. Punggung tangan kiri sebelah luar : ---------------------------------------------------------------------------
Tampak pembengkakan, tidak tampak kemerahan -------------------------------------------------------
5. Daerah – daerah tubuh lainya tidak ditemukan perlukaan ----------------------------------------------

c. Penanganan dan pengobatan :

1. Perawatan luka ------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Penjahitan luka ------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pemberian obat – obatan ( anti nyeri dan antibiotik) ------------------------------------------------------
4. Konsul ke bagian forensik dan medikolegal-------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
Telah dilakukan pemeriksaan seorang laki – laki berumur tiga puluh satu tahun sesuai dengan
permintaan dari kepolisian daerah Sulawesi Tengah resor Donggala dengan surat no :
VER/19/X2017/Sek - Bnw , tertanggal satu bulan oktober tahun dua ribu tujuh belas menurut surat
tersebut pasien bernama AHMAD berdasarkan hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa
terdapat luka robek di bagian belakang kepala, hidung sebelah kiri bagian atas dan dagu sebelah
kanan, dan terdapat pembengkakan dibagian punggung tangan kiri sebelah luar. Luka tersebut
disebabkan oleh persentuhan trauma tumpul-------------------------------------------------------------------
Dilakukan penanganan berupa perawatan luka, penjahitan luka, pemberian obat anti nyeri dan
antibiotik serta pasien di konsulkan ke bagian forensik dan medikolegal. Diperkirakan estimasi umur
luka tiga jam sebelum dilakukan pemeriksaan. Luka tersebut dapat menimbulkan penyakit di
kemudian hari dan dapat sembuh dalam waktu tujuh sampai sepuluh hari -----------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter -------------------------------------

Ke Hal.3 dari 3 hal. Mengetahui…

 Visum Et Repertum: 445/57-VS/RSUD/X/2017
Halaman 3 dari 3 halaman

Mengetahui Donggala, 1 oktober 2017

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. pratiwi

NIP. 197903092008042001