SURAT PERNYATAAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.I Nyoman Parsa,S.Kep.
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
Alamat : Jl. Raya Kedisan, Desa Kedisan, Kecamatan Kintamani,
Kabupaten Bangli, Provinsi Bali

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT

Puskesmas Kintamani IV pada tanggal 1 sampai dengan 30 April 2018
dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditasi
berlangsung
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey
akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey

akreditasi Puskesmas.

Kedisan, 2 Maret 2018

Kepala UPT. Puskesmas Kintamani IV
Kabupaten Bangli,

Ns.I Nyoman Parsa,S.Kep