LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* TAHUN

W2
Puskesmas : ........................ Jml Desa : ................................ Jml Lapor : ........................... Jml Balita Timbang : ............................ Jml Kelahiran Hidup : ................................

Kematan Bayi

Kematan Neo
Campak

Kematan Ibu
Tetanus, Neo

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Pneumonia
Diare

Marasmus
Polio/ AFP

Lahir Mat
Kholera

Diferi

BBLR

BGM
DBD

***
Pes

TB
No Desa
< 5 TH > 5 TH < 2 th > 2th
P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M P/ M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Jatsari

2 Nagrak

3 Cangkuang

4 Ciluncat

5 Pananjung

6 Bandasari

7 Tanjungsari

Ket : → Jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Mengetahui Bandung, 2016
* Minggu Pengiriman Laporan Kepala Puskesmas Pengelola Program
** Diisi Minggu Kejadian
*** Isi Potensial KLB Lainnya
Kolom 4 - 8 diisi kasua/ kematan (mis. Kasus 10 kematan 5 diisi 10/5) kematan termasuk kasus dr. Penie Ariesta WA Dani Teguh Ramdhani, AMK
NIP. 198203192010012018 NIP. 198306172008011003