CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

HERNIA INGUINALIS

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Bedah

Disusun oleh:

Dewi Kurniawati Konoras 12100116107

Ipan Yustiarta 12100116188
Ilmawati Candraini 12100116240

Partisipan:

Rafa Zhafirah Amaani 12100116159

Andhina Nur Kumala Dewi 12100116171
Rainy Nuramalis Solihin 12100116195
Muhamad Dony Ardiansyah 12100116197
Henny Oktavianti Wijaya 12100116248

Preceptor:
Krishna Pradananta, dr., Sp.B., FInaCS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN BANDUNG
2017
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.................................................................................................................1
BAB 1. PENDAHULUAN...........................................................................................2
1.1 Latar Belakang............................................................................................2
1.2 Tujuan Penulisan.........................................................................................2
1.3 Batasan Masalah.........................................................................................3
1.4 Metode Penulisan........................................................................................3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................4
2.1. Definisi.......................................................................................................4
2.2 Epidemiologi..............................................................................................4
2.3. Etiologi.......................................................................................................5
2.4 Klasifikasi..................................................................................................6
2.5. Patofisiologi...............................................................................................9
2.6. Gambaran Klinis......................................................................................13
2.7. Diagnosis..................................................................................................13
2.8 Pemeriksaan Penunjang...........................................................................16
2.6. Tatalaksana ..............................................................................................16
2.7. Komplikasi...............................................................................................18
2.8. Prognosis..................................................................................................19
BAB 3. KESIMPULAN.............................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................21

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Sekitar 80-90%

ditemukan pada laki-laki dan 10% pada perempuan. Hampir 75% dari hernia abdominalis

merupakan hernia ingunalis.1 Sebesar 60% hernia terjadi pada sisi kanan, sebesar 20-25% di

sisi kiri, dan sebesar 15% terjadi bilateral.2 Tahun 2004 di Indonesia, hernia inguinalis

menempati urutan ke-8 dengan jumlah 18.145 kasus.3 Menurut data dari Dinas Kesehatan

Provinsi Sulawesi Tengah, jumlah kasus hernia inguinalis yang dirawat inap pada tahun 2010

- 2011 yaitu 410 kasus. Ini merupakan jumlah dari kasus hernia inguinalis yang terjadi di 6

rumah sakit yang ada di Sulawesi Tengah. Rumah Sakit Umum Anutapura Palu merupakan

rumah sakit yang memiliki jumlah kasus hernia inguinalis yang dirawat inap periode 2010 –

2011 terbanyak yaitu 269 kasus.3

Pada hernia inguinalis keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang

timbul pada waktu mengejan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang waktu

istirahat baring.4 Hernia inguinalis inkarserata dan strangulata merupakan kasus akut abdomen

yang harus segera ditangani oleh karena dapat memengaruhi morbiditas (19-30%) dan juga

mortalitas (1,4-13,4%).5

1.2 Tujuan Penulisan

Penulisan ini bertujuan untuk memahami serta menambah pengetahuan tentang hernia

inguinalis lateralis.

1.3 Batasan Masalah

Batasan penulisan ini membahas mengenai, epidemiologi, etiologi dan patogenesis,

manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis hernia inguinalis.

3
1.4 Metode Penulisan

Penulisan ini menggunakan metode penulisan tinjauan kepustakaan merujuk pada

berbagai literatur.

4
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Abdominal wall terbagi menjadi anterior wall, right & left lateral wall, (flanks), dan posterior wall.
Karena terdapat struktur di lateral wall yang juga berada di posterior wall (saraf dan otot) maka para
anatomis menggabungkan keduanya menjadi anterlateral wall.

Gambar 1

Dinding abdomen terdiri dari skin, subcuntaneous tissue (superficial fascia) yang terdiri dari
jaringan lemak, muscle, deep fascia, emdoabdominal fascia / fat, dan parietal peritoneum. Skin
menempel tidak kuat (longgar) ke subcutaneous tissue kecuali di bagian umbilicus yang menempel
dengan kuat. Bagian terbesar dari dinding abdomen ialah musculotendineous.

Kebanyakan anterolateral abdominal wall terdiri dari tiga musculotendinous layer yang memiliki
fiber berbeda. Strukturnya sama dengan intercostal space dalam thorax.

5
 Anterolateral abdominal wall memanjang dari thoracic cage ke pelvis. Ia dibatasi oleh :

- superior : ribs ke 7 sampai 10 serta xyphoid process of the sternum

- inferior : inguinal ligament & pelvic bone

Fascia Of The Anterolateral Abdominal Wall

Subcutaneous (fascia) tissue mengandung sejumlah lemak. Di bagian inferior dinding,

subcutaneous tissue terdiri dari dua lapis:

- fatty (superficial) layer (Camper’s fascia)

- membranous (deep) layer (Scarpa’s fascia)

Gambar 2

6
 Lapisan-lapisan anterolateral abdominal wall (dari luar) :

 skin
 fatty (Camper’s fascia)
 membranous (Scarpa’s fascia)
 deep fascia
 external oblique muscle
 deep fascia
 internal oblique muscle
 deep fascia
 transverse abdominal muscle
 transversalis fascia
 endoabdominal (extraperitoneal) fat
 parietal peritoneum

MUSCLES OF THE ANTEROLATERAL ABDOMINAL WALL

Ada lima otot di anterolateral abdominal wall, yaitu tiga otot yang flat dan dua otot yang vertical.
Tiga yang flat :

 external oblique (superficial muscle yang muncul dari middle & lower rib)
 internal oblique (intermediate muscle yang fiber nya berjalan secara horizontal di
anetrior superior iliac spine lalu menyilang naik & turun)
 transverse abdominal (innnermost muscle)
Tiga otot tersebut berakhir pada aponeurosis di anterior.

Aponeurosis ini bersatu membentuk tendinous sheath dari rectus muscle yang disebut dengan
rectus sheath. Struktur lain yang terdapat dalam rectus sheath yaitu superior & inferior epigastric
arteries & veins, lymphatic vessels, dan ventral primary rami of T7-T12 nerves .

7
 Gambar 3

Sedangkan dua otot yang vertical ialah:

 rectus abdominis
 pyramidalis : small triangle muscle, tidak ada pada 20% manusia. Anterior terhadap
bagian inferior rectuus abdominis & menempel ke permukaan anterior pubis &
anterior pubic ligament. Berakhir di linea alba (fibrous band yang ada di superior
pubic symphysis)

8
 Gambar 5

External Oblique Muscle

 merupakan otot paling besar dan paling superficial dari ke 3 buah otot aabdominal yang flat
 muscle fiber berjalan secara inferomedial, sedangkan aponeurotic nya kira-kira di
midclavicular line & membentuk sheeth of tendinous fibers yang menyilang di linea alba
 medial terhadap pubic tubercle, aponeurosis nya menempel ke pubic crest (gambar Moore
hal.181 b). Tepi inferior aponeurosis nya tebal dan melipat ke belakang membentuk inguinal
ligamanent (fibrous band yang memanjang di antara anterior superior iliac spine & pubic
tubercle). Beberapa fiber inguinal ligament menyilang di linea alba & bersatu dengan lower
fibers of the controlateral aponeurosis. Fibers ini membentuk reflected inguinal liogament.

Internal Oblique Muscle

 aponeurosis nya berada di midclavicular line & membentuk rectus sheath

 inferior aponeurosis melengkung di sepanjang spermatic cord & melewati inguinal canal
 fibernya turun ke posterior ke superficial inguinal ring (gambar moore hal.182) & menempel
ke pubic crest & pecten pubis (sambungan supeior pubic ramus)

9
  aponeurosis fiber nya menyatu dengan aponeurosis fiber transverse abdominal muscle
sehingga membentuk conjoint tendon
 di antara internal oblique muscle dan transverse abdominal muscle terdapat neurovascular
plane yang berisi:
- thoracoabdominal nerve, anterior abdominal (cutaneus) branches of ventral primary rami
(intercostal nerves) of T7-T11
- Subcostal nerve, the large ventral ramus of T12 nerve
- Iliohypogastric & ilioinguinal nerves, branches of the ventral ramus of L1 nerve
- Inferior intercostal, subcostal & lumbar arteries
- Deep circumflex iliac artery, a branch of the external iliac artery

Transverse Abdominal Muscle

Fibernya kebanyakan berjalan secara transversomedial kecuali di inferior nya yang parallel
dengan internal oblique muscle.

Rectus Abdominal Muscle

 Otot panjang yang kuat yang merupakan vertical muscle di anterior abdominal wall
 Ada sepasang yaitu kanan & kiri, keduanya dipisahkan oleh linea alba
 Luas & tipis di superior, dan menyempit serta menebal di inferior
 Rectus muscle menempel ke lapisan anterior rectus sheath pada tiga atau lebih tendinous
intersections (ditandai dengan celah dalam kulit di antara rectus muscle yang menggembung)
 Intersections ini biasanya ada setinggi xiphoid process, umbilicus, dan di tengah struktur
tersebut

10
 Gambar 6

 Memiliki rectus sheath yang kuat, terdiri dari fibrous rectus abdominis dan pyramidalis
muscle dan dibnetuk oleh aponeurosis abdominal muscle. Rectus sheath mempunyai :
a. Anterior layer
2/3 superior dari aponeurosis internal oblique terbagi menjadi dua layer (disebut juga
laminae) di tepi lateral rectus abdominis. Satu lamina melewati anterior rectus
abdominal muscle (disebut anterior laminae of the internal oblique aponeurosis), dan
satu lagi melewati posteriornya (disebut posterior laminae of the internal oblique
aponeurosis).

Anterior layer dari rectus sheath ini terdiri dari aponeurosis external oblique dan
anterior lamina nya aponeurosis internal oblique

b. Posterior layer
Terdiri dari posterior lamina of the internal oblique aponeurosis dan transverse
abdominal aponeurosis

c. Crescentic line (arcuate line)

Yang menandai transisi antara aponeurotic posterior wall of the rectus sheath yang
membungkus ¾ superior rectus abdominis muscle, dan transversalis fascia yang
membungkus ¼ inferior nya.

11
 Gambar 7

Function & Actions of the Anterolateral Abdominal Wall

1. Men-support struktur anterolateral abdominal wall

2. Melindungi abdominal viscera dari injury
3. Menekan abdominal contents
4. Menjaga tekanan intra-abdominal, menahan diaphragma, dan berperan dalam expirasi
5. Menggerakan trunkus dan menjaga postur tubuh

Tabel 1

12
Nerves of the Anterolateral Abdominal Wall

Kulit dan otot di anterolateral abdominal wall disuplai oleh :

1. Thoracoabdominal (yang membentuk inferior intercostal) nerves, yaitu anterior abdominal

(cutaneous) cabang dari ventral primary rami of the inferior six thoracic nerves (T7 sampai
T11)
2. Subcostal nerves (T12)
3. Iliohypogastric & ilioinguinal nerves (L1)
4. T7 sampai T9 mensuplai kulit superior dari umbilicus
5. T10 menginervasi kulit di sekeliling umbilicus
6. T11 dan cutaneous cabang subcostal (T12), iliohypogastric, dan ilioinguinal (L1), mensuplai
kulit inferior dari umbilicus

Gambar 8

Vessels of the Anterolateral Abdominal Wall

13
 1. Superior epigastric dari internal thoracic vessels
2. Inferior epigastric dan deep circumflex dari external iliac vessels
3. Superficial circumflex iliacs dan superficial epigastrics dari femoral artery dan greater
saphenous vein
4. Anterior & collateral cabang posterior intercostal vessels di intercostal space ke 10 & 11, dan
dari anterior cabang subcostal vessels
5. Cabang dari musculophrenic vessels dari internal thoracic vessels

Tabel 2

Lymphatic Drainage of the Anterolateral Abdominal Wall

1. Superficial lymphatic vessels bersama dengan subcutaneous vein. Terbagi menjadi dua, yaitu
superficial lymphatic vessels yang superior terhadap umbilicus yang akan men-drainase
axillary lymph nodes dan beberapa ke parasternal lymph nodes; serta superficial lymphatic
vessels yang inferior terhadap umbilicus yang akan men-drainase ke superficial inguinal lymph
nodes.
2. Deep lymphatic vessels bersama dengan deep veins & men-drainase ke external iliac, common
iliac, dan lumbar (lateral aortic) lymph nodes.

I. INGUINAL REGION
Inguinal region (groin / lipatan) adalah area yang penting dalam pembedahan karena ia
merupakan tempat inguinal hernia yang terjadi baik pada wanita maupun pria (namun lebih sering
pada pria).

14
 Inguinal region merupakan area terlemah di abgian inferior dari anterolateral abdominal wall
terutama pada laki-laki, karena spermatic cord melewati struktur inguinal canal.

Gambar 9

II. INGUINAL CANAL

Pada orang dewasa bentuknya oblique, dengan panjang 4 cm. Inguinal canal merupakan
vaginal processes yang berkembang dari kantung peritoneum.

Struktur yang melewati inguinal canal ialah spermatic cord (pada laki-laki) & round ligament
of the uterus (pada wanita). Selain itu juga terdapat blood vessel & lymphatic vessel serta ilioinguinal
nerve (baik pada laki-laki maupun wanita).

Inguinal canal memiliki pembukaan / lubang (opening) di setiap ujungnya, yaitu deep
(internal) inguinal ring dan superficial (external) inguinal ring.

15
Deep (internal) inguinal ring

Gambar 10

 Merupakan jalan masuk ke inguinal canal

 Berada di transversalis fascia, sekitar 1,25 cm superior terhadap middle of the inguinal
ligament & lateral terhadap inferior epigastric artery
 Berawal dari evaginasi di transversalis fascia, lalu membentuk pembukaan / opening
(seperti jalan masuk ke gua)
 Transversalis fascia menyambung ke canal, membentuk internal fascia dari struktur
yang menyilang canal
 Tempat lewatnya ductus deferens / vas deferens serta gonadal vessel (pada laki-laki)
atau round ligament of the uterus (pada wanita)

16
Superficial (external) inguinal ring

 Slitlike opening (pembukaan yang membelah) antara diagonal fibers dari aponeurosis
external oblique
 Terletak di superolateral terhadap pubic tubercle
 Tempat lewatnya spermatic cord (pada laki-laki) dan round ligament of the uterus
(pada wanita) yang muncul dari inguinal canal
 Tepi lateral dan medial superficial ring dibentuk oleh celah / belahan (split) di
aponeurosis yang disebut dengan crura
 Terdapat dua macam crura, yaitu lateral crus (yang menempel ke pubic tubercle) dan
medial crus (yang menempel ke pubic crest)
 Terdapat intercrural fibers yang muncul dari inguinal ligament, di lateral terhadap
superficial ring arch. Fibers ini berfungsi untuk mencegah kedua buah crura melebar
(menjaga celah dalam aponeurosis tersebut dari expansi)

Gambar 11

Inguinal canal memiliki dua dinding (yaitu anterior wall dan posterior wall), roof (atap), serta floor
(lantai).

17
 a. Anterior wall, dibentuk oleh aponeurosis external oblique & bagian lateral dinding
yang diperkuat oleh fibers internal oblique
b. Posterior wall, dibentuk oleh transversalis fascia dengan bagian medial dinding yang
diperkuat oleh conjoint tendon (inguinal falx, telah dijelaskan di bab anterolateral
abdominal wall), yaitu gabungan aponeurosis internal oblique & transverse
abdominal yang menempel ke pubic menjadi sebuah common tendon
c. Roof, dibentuk oleh lengkungan fibers internal oblique & transverse abdominal
muscle
d. Floor, dibentuk oleh permukaan superior dari in-curving inguinal ligament yang
membentuk celah dangkal. Diperkuat di bagian medial dindingnya oleh lacunar
ligament ke pectoral line nya pecten pubis (sambungan supeior pubic ramus)

Gambar 12

Sebenarnya terdapat struktur lain yang juga berperan dalam membentuk dinding posterior inguinal
canal yaitu iliopubic tract. Iliopubic tract (deep crural arch) merupakan tepi inferior yang tebal dari
transversalis fascia yang tampak sebagai fibrous band yang berjalan parallel & posterior (deep)
terhadap inguinal ligament. Iliopubic tract hanya tampak ketika region inguinal dilihat dari aspek
internalnya. Ia berfungsi sebagai jembatan external iliofemoral vessels dari iliopectineal arch ke
superior pubic ramus. Iliopubic tract membatasi tepi inferior deep inguinal ring dan tepi superomedial
dari femoral canal (yang berisi femoral vessels).

Terdapat suatu struktur yang disebut dengan inguinal (Hesselbach) triangle yang berada di antara
inferior epigastric artery, rectus abdominis muscle, dan inguinal ligament.

18
Gambar 13

Gambar 14

19
Definisi

suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang

diliputi oleh dinding

Epidemiologi

• 75% dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah sekitar lipat paha

• Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1

• Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri

• Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1.

Etiologi

 Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam

hidup.

 Akibat dari pembedahan sebelumnya.

 Kongenital

 Aquisial

Klasifikasi :

20
  Hernia inguinalis media:
Nama lain hernia direk. Hernia ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian
tekanan intra abdominal kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach.
Oleh karena itu umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang
bahkan tidak pernah terjadi inkarserata atau stranggulata.

 Hernia inguinalis lateralis:

Disebut lateralis karena menonjol dari perut lateral pembuluh epigastrika inferior.
Nama lainnya adalah hernia indirek. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu
dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan
tampak tonjolan berbentuk lonjong.

Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak
menutupnya prosessus vaginalis peritoneum sebagai akibat penurunan testis ke
skrotum. Hernia ini dapat terjadi bilateral, sebelah kanan isi hernia biasanya terdiri dari
caecum dan sebagian colon ascenden, sebelah kiri terdiri dari sebagian colon
descenden.

Patofisiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Berbagai faktor

penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar,

sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu, diperlukan pula faktor yang dapat

mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Pada orang sehat, ada

tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis antara lain, kanalis

inguinalis yang berjalan miring, struktur otot oblikus internus abdominis yang menutup anulus

inguinalis ketika berkontraksi, dan fasia transversa kuat yang menutupi trigonum Hesselbach

yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan mekanisme ini menyebabkan terjadinya

hernia. Faktor yang dipandang berperan adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka,

peninggian tekanan di dalam rongga abdomen, dan kelemahan dinding abdomen karena usia.1

21
 Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90%

prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30%

prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya

beberapa persen. Tidak sampai 10 % anak dengan prosesus vaginalis paten menderita

hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten

kontralateral, tetapi insidens hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya

prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi

diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar.1

 Peninggian tekanan intraabdomen

Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena

meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya

kekuatan jaringan penunjang.1 Hernia dapat terjadi setelah peningkatan tekanan intra-

abdominal yang tiba-tiba dan kuat seperti waktu mengangkat barang yang sangat berat,

mendorong, batuk, atau mengejan dengan kuat pada waktu miksi atau defekasi.11

Beberapa studi menunjukan bahwa tingginya tekanan intraabdomen bukan faktor

terbesar yang menyebabkan hernia, melainkan faktor kolagen. Hernia merupakan penyakit

yang diakibatkan ketidakseimbangan tipe kolagen I dan III. Hal ini didukung bukti

histologis dan hubungan antara hernia dan penyakit lain yang berhubungan dengan

kolagen.12 Penyakit kolagen seperti Sindrom Ehlers-Danlos juga berhubungan dengan

peningkatan insiden hernia. Studi belakangan juga menemukan hubungan antara

konsentrasi matriks ekstraseluler dan pembentukan hernia.13

 Kelemahan otot dinding perut

22
 Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus

turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis

berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis

berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah

masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain

terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.1

Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses

degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini

merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra

abdominal meningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat, mengangkat barang –

barang berat dan mengejan, kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul

hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui

defek tersebut.14,15

Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia. Ukuran defek dapat bervariasi, mungkin

sangat kecil atau sangat luas. Defek kecil dengan dinding yang kaku akan membuat isi hernia

terperangkap, sehingga mencegah pergerakan isi hernia keluar masuk secara bebas dan

meningkatkan risiko komplikasi.

Isi hernia bisa berupa jaringan dari rongga ekstraperitoneal seperti vesika urinaria pada

hernia ingunalis medial atau direk. Jika hernia meluas maka peritoneum bisa juga tertarik

kedalam isi hernia bersama struktur intraperitoneal seperti usus atau omentum, dikenal sebagai

sliding type hernia inguinal.

Pada umumnya ketika peritoneum berada dalam dibawah otot abdomen yang lemah,

tekanan memaksa peritoneum melewati defek dan masuk ke jaringan subkutan membentuk

kantong. Kantong ini akan membawa usus dan omentum melalui defek. Pada kebanyakan

kasus, organ intraperitoneal dapat bergerak bebas keluar masuk hernia yang disebut hernia

23
reducible/reponible, tetapi jika terbentuk adhesi atau defeknya kecil, usus dapat terperangkap

dan tidak dapat kembali ke rongga peritoneum, disebut hernia irreducibel/irreponibel dengan

komplikasi yang tinggi.

Bagian tersempit dari kantong pada defek dinding abdomen disebut leher kantong. Ketika

jaringan terperangkap didalam hernia, leher sempit ini bertindak sebagai cincin kontraksi yang

menghambat aliran balik vena dan meningkatkan tekanan didalam hernia, sehingga

menyebabkan ketegangan dan memicu nyeri. Jika hernia berisi usus maka akan menyebabkan

obstruksi secara total atau parsial dan menunjukan gejala ileus obstruksi. Jika tekanan

meningkat, darah arteri tidak dapat masuk ke hernia dan isi hernia menjadi iskemik bahkan

infark, sehingga dikatakan hernia telah mengalami strangulasi. Dinding usus akan perforasi,

melepaskan agen infeksius, meracuni usus ke dalam jaringan dan kembali ke rongga peritoneal,

sehingga menimbulkan nekrosis/gangren. Risiko strangulasi tinggi pada hernia yang memiliki

leher kecil dan kaku. Istilah inkarserata tidak didefinisikan secara jelas dan digunakan untuk

menggambarkan hernia yang irreducible/irreponibel yang berkembang ke arah strangulasi.12

Manifestasi Klinis

Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada daerah lipat

paha. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan penonjolan yang

timbul saat mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri dapat menjalar hingga

skrotum. Hernia sering ditemukan pada pemeriksaan medis rutin. Gejala yang ditimbulkan oleh

hernia inguinalis direk lebih ringan dan kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau

strangulata lebih kecil.16 Pada hernia strangulasi, dimana aliran darah ke isi hernia terganggu

akan timbul rasa tegang, bengkak, panas, memerah pada daerah sekitar benjolan, dan tanda-

tanda inflamasi, selain itu perasaan sakit akan bertambah hebat.1

24
25
26
Diagnosis

Anamnesis

 Symptomatic : nyeri tajam pada selangkangan

 Asymptomatic

Extrainguinal symptom yaitu adanya perubahan pada bowel habit atau buang air keci lebih

jarang. Nyeri menusuk pada tempat hernia serta nyeri yang menjalar.

Riwayat penyakit :

- Pernah mengalami nyeri yang sama serta durasi dan waktu dari gejalanya.

- Peningkatan ukuran

- Bisa dikembalikan atau tidak

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi:

 Hernia ingunalis lateralis  berbentuk ellips, tidak mudah tereduksi, terkadang

mencapai skrotum.

 Hernia inguinalis medialis  bentuk sirkular, simetris, terletak dekat cincin externa.

(Trigonum Hasselbach)

27
Physical Examination

Penilaian :

• Position

• Temperature

• Pain

• Size

• Shape

• Tensile strength

• Composition (solid, gas, liquid)

• Changes with cough

Palpasi

Masukkan jari telunjuk pada scrotum menuju ke external inguinal ring. Lalu eksplorasi inguinal

canal. Lalu pasien melakukan valsava manuver.

Tes Kompresi:

Jari pemeriksa menutup cincin interna dan penderita diminta melakukan manuver valsalva:

1. Tidak ada penonjolan = HIL

2. Terdapat penonjolan = HIM

28
Gejala klinik banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel satu-satunya

adalah benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan

dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpa, kalau ada biasanya dirasakan

di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang

disertai mual atau muntah baru timbul jika terjadi inkarserasi karena ileus atau nekrosis dan

ganggren karena stranggulasi.

Pemeriksaan fisik juga untuk membedakan indirect hernia dengan direct hernia. Jika indirect

hernia, transmisi batuk akan muncul pada ujung jari. Jika direct hernia akan muncul pada

bagian dorsum dari jari.

Femoral hernia akan teraba dibawah inguinal ligament, lateral pada pubic tubercle. Pada pasien

yang obese bisa salah terdeteksi menjadi hernia inguinal canal.

29
Clinical grading

Grade Reduction pain Obstruction toxic

• reponible + - - -

• irreponible - - - -

• incarceration - colic + -

• strangulation - steady + ++

increase leucocytosis

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang jarang dilakukan karena mahal.

CT Scan

1. Belum banyak digunakan

2. Untuk menyingkirkan Diagnosa Banding

causa massa di Regio inguinal

CT-scan : sensitivity 80% dan spesifisitas 65%.

30
Treatment

Pada prinsipnya semua jenis hernia harus dioperasi. Tidak ada kontraindikasi absolut

pada seorang penderita hernia inguinal. Apalagi jika penderita tersebut mengalami hernia

inkarserata atau bahkan strangulata. Pada penderita usia tua dengan manifestasi penyakit

penyerta yang berat dapat cukup menggunakan anastesi lokal atau spinal untuk meminimalisir

efek samping atau resiko penggunaan obat-obat anestesi umum. Namun selain operasi masih

ada beberapa pilihan non operatif dengan terapi konservatif, misalnya dengan penggunaan

korset. Hal ini tidak dapat menyembuhkan hernia.

Pada hernia inguinalis inkarserata, dapat dicoba dengan teknik reposisi, yang hanya

boleh dilakukan dalam 4 jam pertama sejak terjadi hernia. Bila sudah terlambat, teknik ini dapat

menyebabkan bahaya perforasi, suatu reposisi isi hernia yang sudah gangren. Reposisi akan

31
lebih mudah setelah pengosongan buli-buli. Reposisi spontan dapat dilakukan dengan

pemberian analgetik dan sedatif serta dengan memposisikan penderita dalam posisi

trendelenburg. Disarankan penggunaan teknik reposisi ini hanya saat menunggu persiapan

emergensi.

Prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi

dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia

dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi

meungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Pada orang dewasa, tindakan

herniotomi saja tidak cukup untuk mencegah terjadinya rekurensi. Barier alami berupa otot dan

fasia pada hernia gagal menjalankan fungsinya, sehingga harus diganti oleh barier mekanik

dengan mempergunakan jaringan sekitar atau dengan sintetik.

32
Tipe Hernioraphy:

1. Basini

Teknik Baccini mengurangi rekurensi. Perbaikan dengan diseksi dari spermatic cord,

hernia sac dengan ligasi tinggi dan rekonstruksi dari inguinal canal.

33
2. Shouldice

Shouldice merupakan rekapitulasi dari Bassini, melibatkan beberapa lapisan jaringan untuk

mengurangi dari rekurensi.

3. Mcvay repair

34
 Mcvay repair untuk kedua inguinal dan femoral ring defects teknik ini diindikasikan

untuk femoral hernia.

4. Prosthetic repair (Lichtenstein Tension-free repair)

Teknik ini menggunakan prosthetic mesh untuk meminimalisir tekanan dari perbaikan.

Tujuannya untuk meminimalisir dari rekurensi medial. Untuk fixasi permanent

menggunakan monofilament suture.

35
5. Mesh plug and patch

merupakan modifikasi dari Lichtenstein repair.

6. Laparoscopic herniorraphy

Merupakan transabdominal preperitoneal (TAPP) repair, totally extraperitoneal (TEP)

repair, intraperitoneal onlay mesh (IPOM) repair. Laparoscopic digunakan untuk recurrent

inguinal hernia.

36
Komplikasi

Walaupun operasi hernia merupakan tindakan yang aman, komplikasi masih mungkin

terjadi. Komplikasi yang terjadi dapat berupa:

1. Recurrence, saat pasien merasakan adanya nyeri, benjolan, atau masa pada daerah

tempat inguinal hernia repair, rekurensi tersering yaitu dari malnutrisi,

immunosuppression, diabetes, penggunaan steroid, dan merokok.

2. Chronic groin pain

a. Nociceptive: Paling sering karenga melibatkan ligament atau trauma dari otot

dan inflamasi. Disertai dengan abdominal muscle contraction.

b. Neuropathic : terjadi karena terkena langsung pada saraf yang rusak dan

terlokalisasi, nyeri tajam, serta sensasi terbakar. Iliohypogastric, Ilioinguinal,

Genitofemoral, Lateral cutaneous, femoral

37
3. Cord dan testicular : bisa terjadi injury dari spermatic cord structures karena

ischemic orchitis atau atrofi dari testicular. Biasanya terjadi 1 minggu setelah

inguinal hernia repair dan terjadi pembesara serta nyeri pada testis, walaupun

sebenarnya self limited. hematoma, hydrocele

4. Cedera pada vesika urinaria

Bisa terjadi pada saat melakukan diseksi pada kantong hernia direk ataupun indirek

yang besar

5. Komplikasi pada testis seperti pembengkakan, orchitis, dan atrofi testis, lebih

disebabkan oleh terikatnya vena spermatic cord

6. Cedera pada vas deferens : dapat mengakibatkan infertility.

7. Laparoscopic complication :

a. retensi urin terjadi karena general anesthesia.

b. Visceral injury : adanya perlekatan antara operasi sebelumnya mengakibatkan

visceral injuries. Bisa terkena pada colon, bladder, dan small bowel.

c. Vascular injury : terjadi pada iliac atau femoral vessel.

8. Hematoma: hematoma terjadi karena insisi, retroperitoneum, peritoneal cavity.

Perdarahan pada peritoneum tidak mudah ditemukan pada pemeriksaan fisik,

sehingga monitoring vital sign, urin ouput itu penting.

38
Prognosis

Prognosis dilihat dari komplikasi, durasi operasi, berapa lama rawat inap di rumah sakit.

Selain itu kekambuhan dilihat dari teknik operasi yang dilakukannya.

Lichenstein technique kekambuhannya hanya 0.2%, tidak ada kekambuhan pada tahun

pertama. Mesh repair merupakan kekambuhan paling sering. Laparoscopic primary inguinal

hernia repair merupakan prosedur dengan rekurensi yang minimal dan waktu pemulihan yang

cepat, mencegah kesakitan, dan cepat kembali pada aktivitas sehari-hari.

39
 BAB 3

KESIMPULAN

Hernia adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang

lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Hernia diberi nama sesuai lokasi anatominya, seperti

hernia inguinal, diafragma, umbilikalis, femoralis, dan lain-lain. Hampir 75% dari hernia

abdominalis merupakan hernia ingunalis. Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia

Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis (HIM). Sebesar 60% hernia terjadi

pada sisi kanan, sebesar 20-25% di sisi kiri, dan sebesar 15% terjadi bilateral.

Hernia inguinalis disebabkan karena defek/lemahnya dinding rongga perut, baik terjadi

secara kongenital maupun didapat. Faktor yang dipandang berperan adalah adanya prosesus

vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga abdomen, dan kelemahan dinding

abdomen karena usia. Hernia inguinalis dapat bersifat reponible, irreponible, inkerserata, dan

strangulata. Gejala utama hernia ingunalis adalah adanya benjolan/bengkak di lipat paha,

kadang disertai pula dengan nyeri. Pada hernia strangulata dapat timbul rasa tegang, bengkak,

panas, memerah pada daerah sekitar benjolan, dan tanda-tanda inflamasi, selain itu perasaan

sakit akan bertambah hebat.

Terapi hernia inguinalis dapat berupa konservatif dan operatif, yaitu berupa herniotomi,

hernioplasti, dan lainnya. Komplikasi dapat timbul hernia strangulata, nekrosis usus, perforasi

menyebabkan fistel, dan peritonitis. Prognosis tergantung dari umur penderita, ukuran hernia

serta kondisi dari isi kantong hernia.

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Hernia. In: Sjamsuhidayat R, Jong WD, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah (Edisi
ke-3). Jakarta: EGC, 2010; p. 619-29.

2. Widjaja, H. Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007.

3. American College of Surgeons. Pediatric hernia inguinal and femoral repair. Tersedia dari:
http://www.facs.com.

41