SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Hendra Hermawan

NIK : 3312082607950001

Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 26 Juli 1995

Pendidikan/Jurusan : D IV/ Gizi

Alamat : Jati RT02/RW02, Pasekan, Eromoko, Wonogiri, Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat kontrak ikatan kerja pada suatu
lnstansi Pemerintah maupun Swasta dan tidak sedang menjalani pendidikan
formal/nonformal.
2. Apabila saya dinyatakan lolos seleksi Pengadaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil
Kontrak RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2018, saya tidak akan menuntut menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
3. Bersedia membayar Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) kepada RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta apabila saya diterima dan mengundurkan diri dari Pegawai Non PNS
Kontrak RSUP Dr. Sardjito sebelum 1 (satu) tahun masa kerja, kecuali apabila
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
4. Bersedia tidak mendapatkan cuti selama 1 (satu) tahun masa kerja.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Wonogiri, 02 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

( Hendra Hermawan )