Tanggal :
No. Urut :
Grup :
I. Identitas
.........................................................................
Tanda Vital :
Kepala :
Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas :
Laboratorium :
- Darah rutin
- Urine rutin
- Kimia darah
- Foto Thorax
- EKG
V. Diagnosis
…………………………………………………………………………
VI. Kesimpulan
LEMBAR PENGUMPUL DATA
Tanggal : RM :
No. Urut :
I. Identitas Pasien
Pendidikan : BB : kg
Alamat : TB : cm
1. Diagnosis MRS :
2. ASA PS :
5. Komplikasi :
LEMBAR PENGAMATAN