SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI FASILITAS

PELAYANAN PENDIDIKAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mawadda Rahmah, S.Pd., Gr

Tempat/Tgl. Lahir : Linggi, 04 Oktober 1993

Pendidikan/Jurusan : S1/PGSD

Alamat : RT/RW : 005/003, Dusun II, Desa Horinara, Kecamatan Kelubagolit,

Kabupaten Flores Timur, Provinsi Nusa Tenggara Timur (NTT).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di
fasilitas pelayanan pendidikan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat
yang tidak diminati yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Horinara, 20 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

(Mawadda Rahmah, S.Pd., Gr)

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA INSTANSI

PEMERINTAH/LEMBAGA SWASTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mawadda Rahmah, S.Pd., Gr

Tempat/Tgl. Lahir : Linggi, 04 Oktober 1993

Pendidikan/Jurusan : S1/PGSD

Alamat : RT/RW : 005/003, Dusun II, Desa Horinara, Kecamatan Kelubagolit,

Kabupaten Flores Timur, Provinsi Nusa Tenggara Timur (NTT).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan saat ini
tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas pada suatu instansi pemerintah
maupun swasta.

Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dan saya
bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Horinara, 20 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

(Mawadda Rahmah, S.Pd.,Gr)

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN
SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Horinara, 20 Agustus 2016

Yang membuat

(Mawadda Rahmah, S.Pd., Gr)