Laporan identifikasi Failure Mode Effect analysis (FMEA) Puskesmas Bantuas

Failure mode Cause of failure (penyebab) Effect of failure OCC SV DT RPN RPN % Solution Indikator mengukur
(kegagalan) (akibat) Kum RPN keberhasilan
Kum
Tertukar obat  Kesalahan dalam  Salah 4 10 5 200 200 20,4  Penandaan pada obat Tidak ada insiden
membaca resep dalam LASA dan high alert tertukar obat
 Nama obat dan  Lebih teliti membaca
pengobat
bentuk obat hampir resep
an
 Memberi nomor
mirip
 Letak obat antrian
berdekatan
Kesalahan  Tulisan dokter tidak  Salah 4 10 4 160 360 36,8  Crosscheck antara Tidak ada kesalahan
pemberian obat jelas dalam identitas, diagnose, Pemberian obat
 Petugas kurang
penyiapa obat yang diberi.
teliti  Konfirmasi
n obat
 Kesalahan dalam
 Salah kedokter/paramedis
membaca resep
pengobat pembuat resep jika ada
 Nama obat hampir
an tulisan yang kurang
mirip
jelas
 Lebih teliti membaca
resep
 Sosialisasi ke
dokter/paramedis
tentang penulisan
resep yang jelas dan
benar
Kesalahan hasil  Form permintaan  Salah 4 9 4 144 504 51,5  Crosscheck Tidak ada kesalahan
pemeriksaan lab lab salah centang dalam pemeriksaan yg akan hasil pemeriksaan lab
mendiag diperiksa.
 Dokter/paramedic
nosa
kurang  Informasikan kepada
menginfokan  Salah pasien hal yang harus
kepada pasien dalam dilakukan sebelum
tentang kondisi memberi pemeriksaan
yang harus terapi
 Kalibrasi alat yang ada
dilakukan sebelum
pemeriksaan

 Alat kurang akurat

Resiko infeksi  Peralatan hecting  Infeksi 4 7 5 140 644 65,8  Sterilisasi instrument Tidak ada kejadian
luka pasca tidak steril sekunder setelah melakukan infeksi pasca hecting
hecting  Minimnya
yang tindakan.
pengetahuan pasien  Edukasi pasien tentang
memerla
tentang hal yang hal yang boleh dan
mbat
tidak boleh tidak boleh dilakukan
penyemb
dilakukan pasca pasca hecting
uhan
 Kontrol sesuai jadwal
hecting spt terkena
luka
air.
Human Error  Kurangnya Resiko tertular 8 8 2 128 772 78,9  Sosialisaasi Tidak ada kejadia
(terkena kesadaran petugas penyakit penggunaan APD human error
percikan dalam penggunaan  Tersedianya APD di
darah/cairan APD tiap unit yang
pasien/tertusuk  Petugas kurang memerlukan
jarum) hati-hati.
Resiko infeksi  Tidak ada ruangan  Tertular 3 6 7 126 898 91,8  Sosialisasi hand Tidak ada kejadian
nosokomial khusus bagi pasien penyakit hygiene infeksi nosokomial
 Membuat jadwal jam
infeksius tertentu.
 Penggunaan alat besuk dan melarang
medis yang lama spt psien anak < 5 tahun
pemasangan kateter masuk
 Penggunaan APD bagi
> 1 minggu
 Banyaknya jumlah tenaga medis &
pengunjung yang ketersediaan APD di
membesuk ruang perawatan.
 Kurangnya
kesadaran hand
hygiene petugas
medis
Kesalahan  Pasien banyak  Salah 4 5 2 80 978 100  Crosscheck identitas Kesesuaian identitas
identitas pasien  Kelelahan petugas pasien
dalam resep dengan bertanya
 Tidak adanya
atau salah orang pemberia langsung
nomor antrian
n obat kepasien/keluarga
 Salah  Membuat nomor
terapi antrian
 Penambahan tenaga
dan
kefarmasian.
tindakan