FORM SIMK PPNI

Nama Komisariat : PPNI LAMPUNG TIMUR E Mail :

Nama : I MADE YASE SANJAYA No KTP :

Tempat Lahir : RAMA PUJA Tanggal Lahir :

Agama : HINDU Jenis Kelamin :

Status Perkawinan : Belum Kawin Anggota Baru :

No Telp. : No HP :

ALAMAT SESUAI KTP

Alamat : Dsn 1 Sumber Rejo RT/RW :

Kelurahan : RAMA PUJA Kecamatan :

Kabupaten / Kota : LAMPUNG TIMUR Propinsi :

Kode Pos : 34154

PENDIDIKAN TERAKHIR
Pendidikan Terakhir : NERS Nama Institusi :

No Ijazah : 050/Ners/2013 Tgl Ijazah :

PEKERJAAN
Status Bekerja : Jenis Pekerjaan :

Nama Institusi : KLINIK DHARMA HUSADA

Alamat Pekerjaan : Jl.Raya Seputih Raman, Rukti Harjo.

Kabupaten Pekerjaan : Lampung Tengah Propinsi Pekerjaan :

No. Telp Pekerjaan : 082373761914. No. Fax Pekerjaan :

PRAKTIK MANDIRI
Praktik Mandiri :

Nama Tempat Praktik :

Alamat Praktik :

Kabupaten Praktik : Propinsi Pekerjaan :

No. Telp Praktik : No. Fax Pekerjaan :

simk.inna-ppni.or.id/calon-anggo

FOTO 4 X 6
FOTO 4 X 6
 i_madeyase@yahoo,com

1807091608900000.

16-Aug-90

Laki-Laki

Ya

081272920749.

RT.04 RW.02

RAMAN UTARA

LAMPUNG

STIKES JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA

10-Dec-13

Perawat

Lampung

simk.inna-ppni.or.id/calon-anggota/pendaftaran/