SURAT PERNYATAAN

Nomor: 403 /D.1/SA/IV/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :..........................................................................
NIM :..........................................................................
Fakultas :..........................................................................
Program Studi :..........................................................................
Alamat :..........................................................................
Nomor Handphone :..........................................................................
Telah mengunggah karya Ilmiah pada:
Nama Jurnal : .........................................................................
Alamat/URL : .........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya:

1. Belum dapat memenuhi syarat wisuda yaitu publikasi karya ilmiah.

2. Saya bersedia untuk ditangguhkan Ijazah dan Transkrip saya sampai saya dapat
memenuhi kewajiban butir 1.
3. Saya tidak akan melakukan gugatan baik pidana maupun perdata kepada
UNISSULA atas penangguhan Ijazah dan Transkrip saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya mohon
untuk dapat diijinkan mengikuti Wisuda ke 74 Periode Oktober 2017.
Wassalamu’alaikum wr. wb.

Semarang, ....................................
Mengetahui,
Dekan Fakultas, Yang Menyatakan

Materai
6000

(...................................................) (...................................................)
NIK. NIM.