BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama : An. A

Umur : 6 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kp serang Rt.02 Rw 05 Cilawu

No Rm : 01020770

Tanggal Masuk : 19 Desember 2017

Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2017

Diagnosa Medis : Anemia Gravis

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny A

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kp serang Rt 02 Rw 05 Cilawu

38
 39

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)

Hubungan dengan klien : Ibu Klien

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh badannya lemas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan satu hari sebelum dibawa ke RS, anaknya

dibawa ke Puskesmas terdekat karena mengalami muntah, panas,

sakit kepala, pusing. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19

Desember 2017 pukul 15.30 WIB. Klien mengeluh lemas, lemas

yang rasakan klien seperti tenaganya berkurang dan tidak bertenaga,

lemas dirasakan klien apabila banyak beraktivitas dan berkurang

apabila klien beristirahat, lemas terasa berat pada siang hari dan

berkurang pada malam hari.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut penuturan ibu klien, klien sebelumnya tidak pernah

mengalami penyakit seperti yang dialami saat ini.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan ibu klien, dari anggota keluarga tidak ada yang

mengalami penyakit seperti yang dialami klien pada saat ini dan
 40

keluarga klien tidak punya penyakit turunan seperti gangguan

sistem hematologi yaitu hemofilia dan thalassemia.

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Prenatal

Menurut penuturan ibu klien, selama ibu klien mengandung

dalam keadaan sehat, klien anak pertama dan tidak ada kelainan

atau penyakit penyerta dalam kehamilan dan ibu selalu

memeriksakan kehamilannya ke bidan.

b. Riwayat Intranatal

Menurut penuturan ibu klien, klien dilahirkan dirumah dengan

bantuan paraji dan bidan, lahir secara spontan selam persalinan

terjadi, tidak ada perdarahan yang berat. Usia kehamilan sekitar

37 minggu dengan BBL 3800 gram dan PB 48 cm.

c. Riwayat Post Natal

Menurut penuturan ibu klien, setelah melahirkan klien, klien

sehat dan langsung nangis tidak ada penyakit apapun klien

diberikan ASI oleh ibu nya. Bayi rutin diperiksa ke bidan tiap

bulan untuk ditimbang dan diimunisasi.

6. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Riwayat Pertumbuhan

Menurut penuturan ibu klien, berat badan lahir 3.800 gram dan

PB 50 cm, pada saat dikaji tanggal 05 juni 2017, klien berumur

6 tahun dengan BB 15 kg dan TB 115 cm.

 41

b. Riwayat Perkembangan

Menurut penuturan ibu klien, pertumbuhan klien baik, klien

sudah bisa membaca dan menulis dengan lancar karena klien

sudah masuk ke dunia pendidikan.

c. Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Motorik kasar

Menurut ibu klien, ketika dirumah klien dapat bermain

dengan teman sebayanya, seperti bermain bola, loncat

ditangga, bermain sepeda. Mainan kesukaanya yaitu

bermain mobil mobilan

2. Motorik halus

Menurut ibu klien, klien sudah mampu menggambar,

menulis, membaca, dan berhitung

3. Bahasa

Menurut penuturan ibu klien, klien dapat berkomunikasi

dengan keluaraga, perawat dan pengunjung lainnya, klien

sudah mampu berkomunikasi dengan orang baru.

7. Riwayat Nutrisi

Menurut penuturan ibu klien, klien pada saat lahir langsung diberi

ASI dan klien tidak suka diberi susu formula. Makanan

 42

pendamping ASI diberikan ketika klien usia 6 bulan, usia 12 bulan

mulai diberi nasi dan lauk pauk.

8. Kebutuhan Nutrisi

Pada saat dikaji tanggal 19 desember 2017, klien kurang nafsu

makan. Porsi makan habis ¼ porsi, klien mengeluh tidak semangat

untuk makan.

9. Riwayat Imuninasi

Ibu klien mengatakan anaknya sudah mengikuti program

imunisasi, klien mendapat imunisasi lengkap yaitu BCG, DPT

pada usia 2 bulan, DPT 3 dan polio 1 pada umur 3 bulan, DPT 3

dan polio 2 umur 4 tahun, polio 3 dan hepatitis 1 pada umur 5

bulan, hepatitis 2 dan polio 4 pada umur 6 bulan, dan campak pada

umur 10 bulan.

d. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Penampilan : lemah

Kesadaran : Compos mentis GCS 15=E4 V5 M6

2. Tabel 2.1

Hasil TTV klien An. A

TABEL 1.1
TANDA-TANDA VITAL
Hasil Pemeriksaan TTV Klien Nilai Normal (usia sekolah)
1 2
TD : 90/60 mmHg TD : 96 /57 mmHg
Nadi : 72x/m Nadi : 70 – 110/m
Respiasi : 23x/m Respiasi : 17-22x/m
 43

Suhu : 35.6ºC Suhu : 36,8 ºC

Sumber : Joice Engel (2008)

3. Sistem Neurologis

I Olfaktorius : Dapat membedakan bau kayu putih dan parfum

II Optikus : Dapat membaca name tag pada jarak 1 meter

III Okulomotor : Pergerakan mata ekstraokular, elevasi kelopak

mata, kontriksi pupil, bentuk lensa

Hasil : pupil berkontraksi

IV Troklearis : Pergerakan mata ke bawah dan ke dalam

Hasil : pergerakan mataklien baik

V Trigeminalis : Sensasi pada wajah, kulit kepala, kornea, dan

membran mukosa oral serta pergerakan rahang untuk mengunyah.

Alat ukur : tidak ada

Hasil : wajah klien simetris.

VI Abdusens : Pergerakan mata baik

Alat ukur : tidak ada

Hasil : Pergerakan mata klien baik

VII Fasialis : Rasa pada 2/3 anterior lidah, pergerakan wajah,

penutupan mata, pergerakan bibir saat bicara

Hasil : Dapat dinilai

IX Glossofaringeus : Rasa pada 1/3 posterior lidah, refleks tersedak

faring, sensasi dari gendang telinga dan saluran telinga, menelan

dan otot – otot fonasi pada laring

Hasil : Klien dapat menelan

 44

X Vagus : Pasien disuruh membuka mulut lebar-lebar dan disuruh

berkata ‘aaa’ kemudian dilihat apakah terjadi regurgitasi ke hidung

Hasil : dapat dinilai

XI Assesorius Spinal : Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien

menengok kesatu sisi melawan tangan pemeriksa, pemeriksa

mempalpasi otot wajah

Hasil : tidak ada kekakuan leher

XII Hipoglossus : Pergerakan lidah saat bicara, artikulasi suara, dan

menelan

Hasil : tidak ada perubahan pada pergerakan lidah.

4. Sistem Pendengaran

Bentuk telinga kiri dan kanan simetris, pendengaran klien baik

terbukti dapat menjawab setiap pertanyaan dengan baik. Terdapat

kotoran pada telinga klien, tidak ada tinitus dan dan gangguan

keseimbangan.

5. Sistem Pernafasan

Frekuensi nafas 23x/m, suara nafas vesikuler, bentuk lubang hidung

semetris,klien tidak mengalami kesulitan dala bernafas dan juga

tidak ada penafasan cuping hidung. Kebersihan hidung baik dan

tidak ada kotoran.

 45

6. Sistem Kardiovaskuler

Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, bunyi jantung lup dup

(S1-S2), irama jantung vesikuler. Tekanan darah 90/60 mmHg,

tidak ada pembesaran vena jugularis

7. Sistem Pencernaan

Klien tidak terpasang NGT, nafsu makan klien berkurang, porsi

makan ¼ porsi, bibir dan mukosa mulut kering. Tidak ada nyeri

tekan pada abdomen. Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi dan

benjolan

bising usus 8x/m. BB klien 15 kg

8. Sistem Perkemihan

Keadaan penis bersih tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter,

tidak ada lesi. BAK 1000/hari

10. Sistem Intergumen

a. Kulit

Turgor kulit baik, akral dingin, tidak terdapat sianosis,

b. Rambut

Distribusi rambut merata, kebersihan kulit kepala baik, warna

rambut hitam.

c. Keadaan kuku klien panjang, tidak ada sianosis, tidak ada CRT
 46

11. Sistem Muskuloskleletal

a. Ekstermitas Atas

Bentuk tangan simetris, jumlah jari lengkap, kekuatan otot baik,

tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger.

Kekuatan otot : 5 5

5 5

b. Ekstermitas Bawah

Bentuk kaki simetris, jumlah dari kaki lengkap, kaki kanan

terpasang infus asering 60 tetes/m (pergerakan kaki terbatas),

akral dingin.

12. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada kelainan kelenjar

getah bening.

13. Aspek Hospitalisasi sosial dan spiritual

a. Hospitalisasi

1. Klien : klien tampak gelisah, meringis dan menangis dan

merasa ketakutan saat diberikan tindakan keperawatan.

2. Keluarga klien : keluarga tampak bingung dengan kondisi

penyakit klien, dan sulit nya klien untuk makan.

b. Sosial
 47

Klien dan keluarga klien keturunan sunda, dan pola interaksi

klien baik dengan teman sebaya dan teman di lingkungan rumah

sakit.

c. Spiritual

Klien beragama islam, dan belum bisa sholat maka dari itu klien

selalu di bimbing berdoa oleh keluarganya.

d. Pola Aktivitas Sehari- hari

Tabel 1.2
Pola Aktivitas Sehari- hari
No Kebutuhan Dasar Dirumah Di RS
1 a. Nutrisi
Jenis Nasi dan lauk pauk Bubur
Porsi 1 porsi habis ¼ porsi habis
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Cairan
Muntah Tidak ada Tidak
Minum 1400 - 1600 cc 1000 cc
Infus Tidak RL = 60 tpm
Mikrodip, asering
2 c. Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Warna Khas feses Khas feses
Bau Khas feses Khas feses
Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 2000 CC/hari 1800 CC/hari
Warna Kuning khas urine Kuning khas urine
Khas urine Khas urine
Bau
3 Istirahat Tidur
Tidur malam 8-9 jam 6-7 jam
Tidur siang 2-3 jam 1 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Personal Hygiene
Mandi 2x/hari Dispons
Cuci rambut 2x/hari -
Gunting kuku 2 minggu sekali Belum
 48

Ganti pakaian 2x/hari 1x/ hari

Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
5 Aktivitas Aktivitas klien Klien terbaring
dirumah belajar lemah, aktivitas
dan bermain. yang disukai klien
Permainan yang bermain game
dilakukan oleh dihandphone.
klien yaitu bermain
bola, mobil
mobilan dengan
teman sebaya

e. Data Penunjang

1. Laboraturium

Nama : An.A

Tanggal : 19 desember 2017

Tabel 1.3
Hasil Laboratorium
Nama Test Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 10.0 g/dl 11,5 - 13,5 g/dl
Hematokrit 28 % 34 - 40 %
Leukosit 11.440/mm³ 5.000 – 14.500/mm³
Trombosit 306.000/mm³ 150.000 - 440.000/mm³
Eritrosit 3.33/mm³ 4,11 – 5,95 juta/mm³
Sumber : Laboraturium RSUD dr Slamet Garut

2. Terapy Medis

Infus asering 60 tetes/menit iv

Cefotaxime 3x750 ml (ampul) iv

Paracetamol 3 x (5 ml) (bila demam) oral

Ondansetron 3 x 750 ml ampul (bila ada mual) iv

Tranfusi darah (Gol A) 2x250cc (sudah tidak diperlukan)

 49

Tabel 1.4

Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Gangguan hemapoetik yang Intoleransi
Klien mengatakan lemas berdampak menjadi anemia Aktivitas
Do : yang berlanjut menjadi
- Keadaan umum anemia gravis. Penurunan
klien lemah transfor O2, hipoksia
- Pergerakan terbatas jaringan, pucat.
- Klien terbaring Metabolisme aerob
ditempat tidur menurun, an aerob naik
- TTV : maka terjadi keletihan/
TD : 90/60 mmHg kelemahan, maka akan
R : 23x/m terjadi intoleransi aktivitas
S : 35.6ºC
N : 72x/m
2 Ds : Penurunan produksi energi Defisit
- Klien mengatakan metabolik, kekurangan perawatan diri
belum mandi energi yang tidak terpenuhi,
Do : ketidakmampuan untuk
- Kebersihan klien melakukan rutinitas,
kurang penurunan kinerja tubuh,
maka terjadi keletihan dan
kelemahan, maka akan
terjadi defisit perawatan diri

3 Ds : Kurangnya pengetahuan Kurang

Keluarga klien kurang tentang penyakit yang di pengetahuan
paham terhadap kondisi derita, keluarga tampak
kesehatan anaknya belum mengerti tentang
Do : penyakit yang diderita klien,
- Keluarga klien stress psikologi akibat
sering belum teratasi, kecemasan
menyanyakan keluarga menjadi kurang
tentang sekitar pengetahuan terhadap
penyakitnya informasi
 50

- Keluarga klien
tampak bingung
dengan kondisi
klien saat ini

4 Ds : Berkurangnya asupan suplai Perubahan

3. D Ibu klien mengatakan nutrisi yang dibawa darah nutrisi kurang
klien nafsu makannya (hemoglobin) dikirim ke dari kebutuhan
i berkurang jaringan berkurang,
Do : Sehingga timbul anorexia,
a - Porsi makan ¼ mual muntah. Maka dapat
porsi disimpulkan bahwa adanya
g - Kurang nafsu perubahan nutrisi kurang
makan dari kebutuhan
n - Bb 15kg
- Hb 10.0 g/dl
5 o Ds : Kehilangan kontrol dirumah Hospitalisasi
Ibu klien mengatakan sakit akibat adanya
s takut terhadap tindakan pembatasan aktivitas,
keperawatan kehilangan kontrol
a Do : berdampak pada perasaan
- Klien tampak cemas klien yang dapat
meringis menimbulkan perilaku
- Klien suka agresif
k menangis apabila
diberikan tindakan
e medis/keperawatan
p

erawatan

1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai

dengan :

Ds :

klien mengatakan lemas

Do :

a. Keadaan umum lemah

 51

b. Pergerakan terbatas

c. Klien tampak terbaring

d. TTV

TD : 90/60 mmHg

N : 72x/m

R : 23x/m

S :35,6ºC

2) Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan, keletihan di tandai

dengan

Ds :

Klien mengatakan belum mandi

Do :

Kebersihan klien kurang

Kuku klien tampak keliatan panjang

Klien selama di RS hanya di spon

3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang

diderita klien ditandai dengan

Ds :

Keluarga klien kurang paham dengan kondisi kesehatan anaknya

Do :

Keluarga klien sering menanyakan sekitar penyakit anaknya

Keluarga klien tampak bingung dengan kondisi anaknya

 52

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

anorexia ditandai dengan

Ds :

Ibu klien mengatakan nafsu makannya berkurang

Do :

- BB 15 kg

- Kurang nafsu makan

- Hb 10.0 g/dl

5) Ansietas berhubungan dengan lingkungan rumah sakit ditandai

dengan

Ds :

Klien mengatakan, klien merasa ketakutan dengan tindakan

keperawatan

Do :

- Klien tampak meringis

- Klien suka menangis apabila diberikan tindakan keperawa

 53

ss