LAMPIRAN I

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Kepada
Yth: Responden
Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya mahasiswi S1 Transfer Studi Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta

Nama : Yuan Yusiana
NIM : 2016727190
Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang “Gambaran Psikososial: Kecemasan Pada
Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Koja Jakarta Utara”.

Adapun segala infomasi yang ibu/bapak berikan akan dijamin kerahasiannya dan saya
bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan merugikan ibu/bapak, maka dari itu
ibu/bapak tidak perlu mencantumkan nama.

Sehubungan dengan hal tersebut, apabila ibu/bapak setuju untuk ikut serta dalam penelitian
ini dimohon untuk menandatangani kolom yang telah disediakan,

Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Responden Peneliti

( ) ( Yuan )