PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT GAWAT DARURAT

Bulan :
TANGGAL JUML Prosent
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH ase
Jumlah
Petugas
Pemberian Bersertifikat
Pelayanan
1 kegawat
daruratan Jumlah
petugas UGD

Jam buka
2 pelayanan 24 jam

Ketepatan Tepat
3 pelaksanaan
Triase Pasien yg
disurvei

pasien yg puas
Kepuasan
7 Pelanggan
(survei) jumlah pasien

Keterangan
1. Pemberi Pelayanan di UGD Bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD?/GELS)yang masih berlaku : 100%
2. Jam Buka Pelayanan Gawat Daruarat : 24 Jam
3. Ketepatan Pelaksanaan triase : ≥ 90%
4. Kepuasaan Pasien : ≥75%
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Bulan :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU Jumlah Prosenta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 se
Ketersediaan
1 APD Tersedia

ketersediaan tersedia
APD saat
2 melaksanakan
tugas pasien yg
disurvei

Keterangan
1. Ketersediaan APD : 100%

2. Ketersediaan APD saat melaksanakan Tugas

: 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

Bulan :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH Prosent
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ase
Kelengkapan
1 perlatan Lengkap

≤ 60 menit
waktu tunggu
2 pelayanan pasien yg
disurvei

Tidak ada tidak tertukar

kejadian
3 tertukar jmlh yg
spesimen disurvei

Pemeriksaan Terlayani
4 kimia darah
jumlah
terlayani
pasien

Pemeriksaan terlayani
5 darah lengkap
terlayani jumlah
pasien

Tidak adanya tidak terjadi

kesalahan kesalahan
6 pemberian hasil
pemeriksaan jumlah
pasien
pasien yg
Kepuasan puas
7 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien
Keterangan
1. Kengkapan peralatan laboratorium : 80% 5. Pemeriksaan darah lengkap terlayani : 100%
2. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 60 menit : 100% 6. Tidak Terjadi Kesalahan pemberian Hasil Pemer: 100 %
3. Tidak adanya kejadian tertukar spesimen : 100% 7. Kepuasan Pasien :≥75%
4. Pemerikasaan kimia darah : 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

Bulan :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH Prosent
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ase
S1 Gizi
Pemberian
1 pelayanan gizi
jumlah
pasien

Pemberian
makanan
2 rawat inap
sesuai
sesuai jadwal

Keterangan
1. Pemberi pelayanan gizi sesuai standar : S1. Gizi
2. Pemberian makanan pasien sesuai jadwal : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Bulan :
TANGGAL Prosen
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
Pemberi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 tase
pelayanan
Rawat inap
1 sesuai Sesuai
perhitungan
pola
ketenagaan tempat
tidur
Tempat tidur dengan
2 dengan pengaman
pengamana Jumlah
Tempat
tidur
dengan
Pengaman
Kamar Mandi tangan
dengan
3 Pegangan Jumlah
Tangan Kamar
mandi

Penanggung
4 jawab Rawat Dokter
inap

Kejadian
Jatuh yang
5 berakibat Ada
cacat

Pasien puas
Kepuasan
3 Pasien Jumlah
pasien

Keterangan
1. Pemberi pelayanan di rawat inap : Sesuai standar opola ketenagaan
2. Tempat tidur dengan Pengaman : 50%
3. Kamar Mandi dengan pegangan tangan : 90%
4. Kejadian Pasien jatuh Yang berakibat cacat : 0%
5. Kepuasan Pasien : ≥ 75 %
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

Bulan :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU Jumlah Prosent
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ase
persalinan
Pemberi empat
pelayanan tangan
1 persalinan
normal pasien yg
disurvei

Kepatuhan
2 Hand hygine
Patuh

pasien
Kematian ibu meninggal
3 karena
persalinan jumlah
pasien

pasien
Kematian meninggal
4 neonatal
jumlah
pasien
pasien yg
Kepuasan puas
5 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien

Keterangan
1. Pemberi persalinan empat tangan : 100%
2. Kepatuhan Hand Hygine : 100%
3. Kematian ibu karena persalinan : 0%
4. kematian neonatal : 0%
5. Kepuasan Pelanggan : ≥ 75%
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN REKAM MEDIS

Bulan :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU Jumlah Prosent
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ase

≤ 10 menit
waktu tungu
1 loket
pendaftaran
pasien yang
disurvei

lengkap
Kelengkapan
2 pengisian
rekam medis pasien yang
disurvei

Kelengkapan lengkap
3 informed
consent pasien yang
disurvei
pasien yg
Kepuasan puas
4 Pelanggan
(survei) pasien yang
disurvei

Keterangan :
1.waktu tunggu pelayanan diloket ≤ 10 menit : 100%
2. kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan : 100%
3. Kelengkapan informed consent :100%
4. kepuasan pelanggan :≥75 %
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306, SELOMERTO WONOSO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sesuai
konsultasi pelayanan gizi
Pemberian

standar
1
tidak sesuai
standar
Ketersediaan
pelayanan

Tersedia
2
gizi

tidak
tersedia
Kepuasan Pelanggan

pasien yg
puas
(survei)

3
jumlah
pasien

Keterangan:
 KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

SKESMAS SELOMERTO 1
m. 7 Telp. (0286) 324306, SELOMERTO WONOSO

U LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Bulan :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU Jumlah prosent
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ase
dilayani dokter
gigi
1 Pemberi pelayanan

Jumlah pasien

≤ 20 menit
Waktu Tunggu
2 Tumpatan gigi tetap
jumlah pasien

≤ 20 menit
Waktu Tunggu
3 Tumpatan gigi
sulung
jumlah pasien

Waktu Tunggu ≤ 10 menit

4 Pengobatan pulpa
(Mumifikasi) jumlah pasien

5 Waktu Tunggu ≤ 15 menit

pencabutan gigi
tetap jumlah pasien

6 Waktu Tunggu ≤ 10 menit

pencabutan gigi
sulung jumlah pasien

7 ≤ 30 menit
waktu Tunggu
Pengobatan scalling
jumlah pasien

8 ≤ 5 menit
Waktu Tunggu
Pengobatan
abses/jaringan jumlah pasien
9 Jangkauan pelayann Jmlah pasien

tambal
10 Ratio tambal cabut
Cabut
Rata-rata kunjg per
11 Jmlah pasien
hari

pasien yg puas
Kepuasan Pelanggan
12 (survei)
jumlah pasien

Keterangan
1. Pemberi pelayanan dokter gigi : 80% 7. Waktu tunggu Pengobatan Scaling ≤ 30 menit : 100%
2. Waktu tunggu tumpatan tetap ≤ 20 menit : 100% 8. Pengobatab Abses ≤ 5 menit : 100%
3. Waktu tunggu tunggu tumpatan gigi sulung ≤20 menit : 100% 9. jangkauan Pelayanan : 4% jumlah penduduk Pertahun
4. Waktu tunggu tunggu pengobatan pulpa (mumifikasi) ≤ 10 menit : 100% 10. Ratio Tambal: Cabut : 1:1 per tahun
5. Waktu tunggu tunggu cabut gigi tetap ≤ 15 menit :100% 11. Rata rata kunjungan per hari : 9 Pasien
6. Waktu tunggu tunggu cabut gigi sulung ≤ 10 menit : 100% 12. Kepuasan Pelanggan : ≥75%
7. Waktu tunggu tunggu cabut gigi tetap ≤ 5 menit : 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANANAN RAWAT JALAN

Bulan :
TANGGAL Prosenta
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 se

Pemberi dilayani dokter

1 pelayanan
dokter jumlah pasien

Pemberi dilayani Bidan

2 pelayanan
bidan jumlah pasien

Jam Buka
3 pelayanan sesuai jadwal

Kepatuhan
4 Hand hyginie Patuh

peresepan obat sesuai

5 sesuai formularium
formularium

Kepuasan pasien yg puas

6 Pelanggan
(survei) jumlah pasien

Keterangan
1. Pemberian pelayanan di Ruang pemerikasaan umum adalah dokter : 80 % 4. Kepatuhan Hand hygine : 100%
2. Pemberian pelayanan di KIA Bidan : 100% 5. Peresepan obat sesuai formularium : 100%
3. Jam Buka pelayanan sesuai standar : Senin-jumat: 08-12.00 : 100% 6. Kepuasan Pelanggan : 75 %
: Jumat: 08.00-10.30
: Sabtu : 08-11.00
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH 1
JL. Masaran- Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh Sragen
Telp. 08112644006, Email: plupuh1 @gmail.com. Kode Pos 57283

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARMASI

Bulan :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH Prosentas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 e
Apoteker/assist
Pengelola en apoteker
1 pelayanan farmasi
s

fasilitas dan
2 peralatan farmasi
sesuai standar

Ketersediaan
3 formularium tersedia

terlayani ≤ 10
waktu tunggu menit
4 pelayanan obat
jadi jumlah pasien

terlayani ≤ 15
waktu tunggu menit
5 pelayanan obat
racikan jumlah pasien

tidak terjadi
Tidak terjadi kesalahan
6 kesalahan
pemberian obat
jumlah pasien

pasien yg puas
Kepuasan
7 Pelanggan (survei)
jumlah pasien

Keterangan
1. Pengelolaan pelayanan farmasi sesuai standar : 100 % 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 10 menit : 100%
2. Fasilitas dan peralatan farmasi sesuai standar : 100 % 6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat : 100%
3. ketersediaan Formularium : tersedia 7. Kepuasan Pelanggan : ≥75%
4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 5 menit : 100%