Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S

PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN


BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ulkus genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bubo inguinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Suspect Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Servicits/Procits 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trikomoniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Ulkus Mole 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kandidiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Klamidia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kondiloma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 LGV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ulkus genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bubo inguinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Suspect Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Servicits/Procits 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trikomoniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Ulkus Mole 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kandidiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Klamidia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kondiloma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 LGV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ulkus genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bubo inguinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Suspect Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Servicits/Procits 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trikomoniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Ulkus Mole 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kandidiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Klamidia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kondiloma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 LGV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0
3 Ulkus genital 0 0
4 Bubo inguinal 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0
2 Gonore 0 0
3 Suspect Gonore 0 0
4 Servicits/Procits 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0
6 Trikomoniasis 0 0
7 Ulkus Mole 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0
9 Kandidiasis 0 0
10 Klamidia 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0
12 Kondiloma 0 0
13 LGV 0 0
14 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ulkus genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bubo inguinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Suspect Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Servicits/Procits 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trikomoniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Ulkus Mole 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kandidiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Klamidia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kondiloma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 LGV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN INFEKSI MENULAR S
PUSKESMAS ………………………………………………… KAB. BANYUWAN
BULAN …………………………… TAHUN…………..
Laki-laki Perempuan
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3a Jumlah pekerja seks wanita yang mendapat


pengobatan presumtf berkala (PPB/ PPT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ulkus genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bubo inguinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Suspect Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Servicits/Procits 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Urethrits non-GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trikomoniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Ulkus Mole 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Herpes Genitalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kandidiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Klamidia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Bakterial Vaginosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kondiloma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 LGV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( ____________________ )
ANGGULANGAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
…………………………… KAB. BANYUWANGI
………………… TAHUN…………..
Kelompok Rist
Total Pasan Pelangg Total
WPS IRT Waria LSL IDU PPS gan Lain2
Rist an PS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banyuwangi, …………………………..

Pengelola Program

( _____________________ )

Anda mungkin juga menyukai