FORMULIR PERSYARATAN PERMOHONAN

SURAT IZIN SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS KECAMATAN DAN KELURAHAN

NAMA PEMOHON : drg. FILMA ESPIN

NAMA SARANA : PUSKESMAS KELURAHAN PENJARINGAN I

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Surat permohonan dari Kepala Puskesmas kepada Ka. Satlak

Kesehatan Jakarta Utara diatas materai Rp. 6000
2 Surat Penunjuk Dokter Penanggung Jawab dari Kepala
Puskesms Kecamatan

3 Surat Peryataan dari dokter penanggung jawab bersedia

sebagai dokter penanggung jawab
4 Peta lokasi dan denah bangunan sarana

5 SIP dokter penanggung jawab dan dokter yang berpraktik

disarana, apabila belum ada SIP Dokter, agar dilengkapi
sesuai dengan persyaratan pengajuan SIP Dokter yang
berlaku
6 SIP Bidan/SIK Perawat/Surat Ijin Tenaga Kesehatan lain,
apabila belum ada agar dilengkapi sesuai dengan peryaratan
pengajuan ijin yang berlaku
7 Daftar Ketenagaan ( struktur organiasi )

8 Daftar jenis pelayanan yang diberikan

9 Surat Perjanjian Pemusnahan/Pengelolaan Limbah Medik

dengan Pihak yang memenuhi persyaratan
10 Pas Foto Dokter Penanggung Jawab ukr 4x6 berwarna 3 lbr

11 Fotocopy izin lama untuk perpanjangan

12
13
14
15

Pemohon Tanggal diperiksa

Petugas Pemeriksa

drg. Filma espin (......................................)

NIP. 195909091989032002
Perihal : Permohonan Izin Sarana
Pelayanan Kesehatan Dasar

Kepada Yth,
Kepala Satlak Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Utara
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : drg. Filma Espin
Alamat : Jl Muara Karang Blok A.1 S/28 Rt 021 Rw 002
Kelurahan Pluit Kec. Penjaringan Jakarta Utara
Tempat/tanggal lahir : Pariaman, 9 September 1956
Alamat : Jl Muara Karang Blok A.1 S/28 Rt 021 Rw 002
Kelurahan Pluit Kec. Penjaringan Jakarta Utara

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Sarana Pelayanan Kesehatan Dasar
dengan jenis ; PUSKESMAS

Nama Sarana : Puskesmas Kelurahan Penjaringan I

Alamat Sarana : Jl Pluit Raya Selatan No 2 Jakarta Utara
Kelurahan Penjaringan
Kecamatan Penjaringan
No. Telp/Fax/Hp : 021-66696374-66696377
Nama Dokter
Penanggung Jawab : drg. Filma Espin

Jenis Pelayanan yang diberikan :

1. Balai Pengobatan Umum (BPU)
2. Balai Pengobatan Gigi (BPG)
3. KiA (KB, Imunisasi, Pemeriksaan Hamil )
4. Persalinan (RB)
5. Balai Pengobatan TB Paru

Waktu Pelayanan Umum : Hari Senin s/d Jumat

Waktu Pelayanan 24 Jam
Persalinan RB
Jam 07.30 WIB s/d 16.00 WIB
Hari Sabtu
Jam 07.30 WIB s/d 13.00 WIB
: Senin s/d Minggu
Jam 7.30 WIB s/d 7.30 WIB

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap dua ;

1. Surat penunjuk sebagai Dokter Penanggung Jawab
2. Surat Peryataan bersedia sebagai Dokter Penanggung Jawab
3. Peta Lokasi dan Denah Bangunan sarana
4. SIP dokter penanggung jawab dan dokter yang berpraktik disarana
5. SIP Bidan dan SIK Perawat atau Surat Ijij Tenaga Kesehatan lainnya.
6. Daftar Ketenagakerjaan
7. Daftar Jenis Pelayanan yang di berikan
8. Surat Perjanjian Pemusnahan /Pengelolaan Limbah Medik dengan pihak yang memenuhi
persyaratan
9. Pas Foto Dokter Penanggung Jawab ukr 4x6 berwarna 3 lbr

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu , kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, 14 Agustus 2017

Pemohon,

drg. Filma Espin

NIP 195909091989032002
 SURAT PENUNJUK PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Kepala Puskesmas : drg. Florida Masniari Sitinjak

Alamat : Jl Teluk Gong Raya No 2 Jakarta Utara

Dengan ini menunjuk ;

Nama Dokter : drg. Filma Espin

Alamat : Jl Muara Karang Blok A.1 S/28 Rt 021 Rw 002
Kelurahan Pluit Kec. Penjaringan Jakarta Utara

Sebagai Penanggung Jawab sarana kesehatan,

Nama Sarana : Puskesmas Kelurahan Penjaringan I

Alamat : Jl Pluit Raya Selatan No 2 Jakarta Utara
Kelurahan Penjaringan
Kecamatan Penjaringan
Jakarta Utara

Demikian surat penunjuk ini dibuat, untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Agustus 2017

Kepala Puskesmas
BLUD Kecamatan Penjaringan

drg. Florida Masniari Sitinjak

NIP 197202072000122001
 SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama lengkap : drg. Filma Espin

Alamat : Jl Muara Karang Blok A.1 S/28 Rt 021 Rw 002
Kelurahan Pluit Kec. Penjaringan Jakarta Utara
Tempat/tanggal lahir : Pariaman, 9 September 1956
Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Gigi
Tahun Lulus : 23 Mei 1984

Dengan ini menyatakan sebagai penanggung jawab pada ;

Nama Sarana : Puskesmas Kelurahan Penjaringan I

Alamat : Jl Pluit Raya Selatan No 2 Jakarta Utara
Kelurahan Penjaringan
Kecamatan Penjaringan
Jakarta Utara

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 14 Agustus 2017

Yang membuat peryataan

Materai 6000

drg. Filma Espin

NIP 195909091989032002
 SURAT PERYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan :

Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas Kelurahan Penjaringan I

Nama : Puskesmas Kelurahan Penjaringa I

Alamat : Jl Pluit Raya Selatan No 2 Jakarta Utara

Lampiran Dokumen :

1. Surat penunjuk sebagai Dokter Penanggung Jawab

2. Surat Peryataan bersedia sebagai Dokter Penanggung Jawab
3. Peta Lokasi dan Denah Bangunan sarana
4. SIP dokter penanggung jawab dan dokter yang berpraktik disarana
5. SIP Bidan dan SIK Perawat atau Surat Ijij Tenaga Kesehatan lainnya.
6. Daftar Ketenagakerjaan
7. Daftar Jenis Pelayanan yang di berikan
8. Surat Perjanjian Pemusnahan /Pengelolaan Limbah Medik dengan pihak yang memenuhi
persyaratan
9. Pas Foto Dokter Penanggung Jawab ukr 4x6 berwarna 3 lbr

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemuktahiran

data/pengaktifan kembali usahaini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada pakasaan dari pihak manapun,
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Agustus 2017

Pemohon / penanggung Jawab

Materai 6000

drg. Filma Espin

NIP 195909091989032002