SURAT KETERANGAN KEMATIAN ORANG TUA

( ANAK YATIM PIATU )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Suku / Bangsa : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Wali dari :
Nama : ………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………..
Suku / Bangsa : ………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah meninggal kedua orang tuanya masing – masing
sebagai berikut :

a. Kematian orang tua laki - laki ( Ayah ) atas nama

Meninggal pada tanggal ……………………………….

b. Kematian orang tua perempuan ( Ibu ) atas nama

Meninggal pada tanggal ……………………………….

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata tidak benar maka kami siap dituntut di pengadilan.

Yang Menyatakan …………………………………

Kepala Kelurahan / Desa …………… Wali
Materai
6000

………………………………….. …………………………………

Mengetahui
Kepala Kecamatan …………………………..

……………………………………….