.

1. A. FORMAT TANYA JAWAB

I.BIODATA
1) Nama klien:
2) Usia:
3) Jenis kelamin:
4) Pendidikan:
5) Agama:
6) Pekerjaan:
7) Suku bangsa:
8) Status perkawinan:
9) Alamat:
10) Orang tua / penanggung jawab:
a. Pekerjaan:
b. Alamat:

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1) Kesehatan masa lalu
2) Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
b. Keluhan waktu didata
c. Tanda-tanda vital
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

IV. STRUKTUR KELUARGA

V. DATA BIOLOGI
1) Pola makan dan minum
2) Pola eliminasi
3) Pola isirahat dan tidur
4) Pola kebersihan
5) Pola aktivitas
VI. PEMERIKSAAN KLINIS
1) Keadaan umum
2) Kepala, leher, dan aksila
3) Mata
4) Telinga
5) Hidung
6) Mulut dan faring
7) Dada
a. Rongga toraks
b. Paru-paru
c. Jantung
d. Payudara
8) Abdomen
9) Genitalia dan rektum
10) Ekstremitas (atas, bawah)
VII. DATA PSIKOLOGIS
1) Status emosi
2) Konsep diri
3) Gaya komunikasi
 4) Pola interaksi
5) Pola dalam mengatasi masalah
VIII. DATA SOSIAL
1) Pendidikan dan pekerjaan
2) Hubungan sosial
3) Faktor sosiokultural
4) Gaya hidup
IX. DATA SPIRITUAL

X. DATA PENUNJANG

XI. PENGOBATAN

B. DAFTAR PERIKSA (CHECK LIST)

Pola nutrisi/metabolik
Pola antrik/metabolik

Makanan tambahan/snack

Selera makan
Netral ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual ( )
Muntah ( ) Stomatitis ( )

Masalah penyediaan/penyiapan makanan

Tidak ( ) Ya ( )

Fluktuasi berat badan Kesulitan menelan (disfagia)

Tidak ada ( ) Tidak ada ( ) Padat ( ) Cair ( )

Kesulitan mengunyah
Tidak ( ) Ya ( ) Jelaskan:

Keadaan kulit/masalah penyembuhan luka

Tidak ada ( ) Penyembuhan yang abnormal ( ) Ruam ( ) Kering ( ) Kering berlebihan ( )

Pola eliminasi

Kebiasaan BAB
Tidak BAB/hari
Tanggal terakhir BAB
Dalam batas normal ( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Inkontinensia ( )

Penggunaan laksatif ( ) Penggunaan enema

Tipe catcay..........
Alat yang dipakai..........

Perawatan diri
Ya ( ) Tidak ( )

C. FORMAT KUESIONER
RIWAYAT KESEHATAN (medical History)

Silahkan isi formulir ini.keterangan ini sangat berarti bagi kami untuk memberikan pelayanan terbaik
untuk anda,informasi yang terkandung di sini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan disampaikan
kepada yang tidak berkepentingan

Nama
Alamat
Pekerjaan
Status perkawinan
Tanggal lahir
Rumah
Berhenti (ya/tidak)
Agama
Tempat
Kantor tahun
Dokter yang menangani sebelumnya
Tempat alamat dokter

keluarga Jenis usia Kesehatan secara umum Usia Penyebab

kelamin meninggal kematian
Ayah/
Ibu

Anak laki-laki

Perempuan L P
L P

L P

L P

L P

Suami istri

Saudara lak-laki

Perempuan L P

L P

L P

Apakah anda mempunyai keluarga dekat dengan keadaan sebagai berikut:

Tekanan darah:
Epilepsi
Serangan jantung
Stroke
Diabetes
TBC
Kanker,leukimia
Asma
Masalah pendarahan
Masalah tiroid
Gangguan jiwa
Penyakit ginjal

Kebiasaan
YA TIDAK Apakah anda merokok?sigaret,pipa,serutu?....bungkus/hari
YA TIDAK apakah anda berhenti merokok?kapan....
YA TIDAK apakah anda minum kopi? Secara teratur ? berapa banyak/hari...
YA TIDAK apakah anda minum alkohol?
1 sloki/hari........ 2 sloki/hari........ 3 sloki/hari.dst......
1 sloki/hari........ 2 sloki/hari........ 3 sloki/hari.dst......